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Otto F. Kernberg: Behandlung schwerer Persönlichkeits­störungen

Cover Otto F. Kernberg: Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen. Bewältigung der Aggression und Befreiung der Erotik. Schattauer (Stuttgart) 2021. 384 Seiten. ISBN 978-3-608-40020-5. D: 62,00 EUR, A: 63,70 EUR.
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Thema

„Ein Borderline-Patient versteht sich in schwerwiegender Weise selbst nicht, nicht seine eigenen Interessen, nicht seine eigenen Pläne…[was der Unterschied zwischen einem launischen Menschen und einem Borderline-Patienten ist?] Ein Borderline-Patient leidet unter schweren Affektstürmen, ausgeprägten Stimmungsschwankungen, die launische Menschen im Allgemeinen nicht zeigen. Ein Borderline -Patient hat große Schwierigkeiten, andere Personen realistisch einzuschätzen, auch das sehen sie bei launischen Menschen in der Regel nicht. Ein Borderline-Patient hat im Gegensatz zu bloß launischen Menschen größte Schwierigkeiten, sich auf intensive Beziehungen, auf eine Arbeit oder einen Beruf festzulegen. Ein Borderline-Patient leidet schließlich oft unter vielfachen Symptomen, unter Angst, Depressionen, extrem impulsivem Verhalten, suizidalen Fantasien und suizidalem Verhalten, was für launische Menschen nicht gilt. Der größte Unterschied ist, dass dem Borderline-Patienten das Gefühl für innere Kontinuität in der Zeit fehlt“, so Otto F. Kernberg im Gespräch mit Manfred Lütz (2020: S. 34 f.).

Autor

Sobald von Borderline-Störungen oder von narzisstischen Störungen gesprochen wird, fällt der Name des Autors. 1928 in Wien geboren, der nationalsozialistischen Judenverfolgung und -vernichtung 1938 knapp nach Chile entkommen, machte er sich in Chile, Amerika und auch wieder in Europa einen Namen. Sowohl die Wikipedia (https://de.wikipedia.org/wiki/Otto_F._Kernberg, Zugriff am 13. August 2021) als auch besonders das in Buchform publizierte Gespräch mit dem Psychiater, Psychotherapeuten und Theologen Manfred Lütz  informieren lesbar und ausführlich über Vita und Einstellungen des Autors. Auf sie sei daher ausdrücklich verwiesen.

Entstehungshintergrund

Wie schon frühere Publikationen ist auch dieses Buch ein Forschungsbericht, der den gegenwärtigen Stand der psychoanalytischen Psychotherapieforschung auf dem Gebiet der schweren Persönlichkeitsforschungen fortschreibt und, wie in Einleitung und Dank ausgeführt (S. VII bis XVI) unter Einbeziehung verschiedener Arbeitsgruppenergebnisse zustande kam.

Vorsicht ist angeraten: Im Unterschied zu dem ausführlichen Gespräch mit Manfred Lütz ist das vorliegende Werk an Leser gerichtet, die sowohl mit der psychoanalytischen Terminologie und Denkweise vertraut sind, als auch mit wenigen Fallbeispielen zufrieden sind und auf statistische Tabellen und Belege verzichten können – für beides finden sich ausreichend Hinweise im Literaturverzeichnis zu den jeweiligen Kapiteln.

Aufbau

In 16 Kapiteln, fünf Teilen zugeordnet, fasst Kernberg seine bisherigen Ergebnisse psychotherapeutischer und psychoanalytischer Forschung zusammen, ergänzt um Einbeziehungen der Ergebnisse anderer Wissenschaften (wie z.B. Neurobiologie) (siehe hierzu auch oben: Inhaltsverzeichnis der Deutschen Nationalbibliothek).

Kernberg beginnt mit dem Abschnitt/Teil „Persönlichkeitsstörungen“. Ausgehend vom Begriff „Persönlichkeit“, die er als „Dachorganisation“ für die folgenden Komponenten ansieht: Temperament, Charakter und Ich-Identität, einem integriertem System ethischer Werte, Intelligenz, setzt er sich im folgenden Kapitel 2 mit der Klassifikation der DSM-5, der amerikanischen Standardklassifikation für psychische Störungen, differenziert auseinander.

Teil II, „Das Spektrum der psychoanalytischen Psychotherapien“, (Kapitel 4 – 8) ist der längste und differenzierteste Abschnitt des Buches. Hier finden seine Forschungsergebnisse und die Veränderungen in Psychoanalyse und psychoanalytischer Psychotherapie, die er in Theorie und Praxis eingeführt hat, breiten Raum. Daher wird über diesen Abschnitt ausschnittweise ausführlicher referiert.

Teil III widmet sich der „narzisstischen Pathologie“, ein Krankheitsbild, das der Autor ebenfalls wissenschaftlich und therapeutisch beforscht. Über Zusammenhänge aber auch Unterschiede zur Borderline-Persönlichkeitsforschung berichtet er in diesem Kapitel ausführlich. Um den Rahmen der vorliegenden Rezension nicht zu sprengen, wird auf diesen Abschnitt nur hingewiesen.

Teil IV geht auf die „Erotik in der Übertragung“ ein und Teil V bearbeitet die „Verleugnung der Realität, Trauer und die Ausbildung von Psychotherapeuten“

Inhalt

Zu Teil II: Das Spektrum der psychoanalytischen Psychotherapien

Zu Kapitel 4: Die Grundelemente der psychoanalytischen Technik im Kontext der modernen Objektbeziehungstheorie

Ursprünglich als Arzt und Psychoanalytiker ausgebildet, entwickelte Kernberg in den vergangenen Jahrzehnten eine Form psychoanalytischer Psychotherapie, die er Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference-focused Psychotherapie,TFP) nennt und von anderen psychoanalytischen Psychotherapien wie z.B. der Mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) oder der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie unterscheidet, gleichwohl Unterschiede und Gemeinsamkeiten und ihr Verhältnis zur klassischen Psychoanalyse herausstellt.

Nach klassischer psychoanalytischer Neurosenlehre geht das Symptom aus einem Konflikt zwischen triebbedingten Strebungen oder Wünschen (dem „Es“) einerseits und Abwehroperationen andererseits (Ich,Über-Ich) als (vorübergehende, Kompromiss-)Lösung hervor. Der Einfluss der Objektbeziehungstheorie auf diese Sichtweise besteht darin: Triebimpuls und Abwehr werden „gleichermaßen als eine internalisierte, im Zeichen der Triebstrebung bzw. der Abwehr stehende Objektbeziehung begriffen“ (S. 47).

Also weniger mechanisch sondern eher interaktiv, quasi personalisiert: „Der unbewusste Konflikt spielt sich zwischen affektiv gegensätzlichen internalisieren Objektbeziehungen ab, durch die der Konflikt zwischen Trieb und Abwehr in der Übertragung in Szene gesetzt wird“ (S. 48).

Nach Ansicht des Autors lassen sich die verschiedenen psychoanalytischen Psychotherapien alle mithilfe von vier grundsätzlichen Techniken beschreiben. Wo diese zur Anwendung kommen, lasse sich von psychoanalytischer Behandlung sprechen. Es sind dies die Deutung, die Übertragungsanalyse, technische Neutralität und viertens die Nutzung der Gegenübertragung.

Deutung: „Mit seiner Deutung fasst der Analytiker die Hypothese eines unbewußten Konfliktes in Worte, der in der Kommunikation des Patienten in der aktuellen therapeutischen Begegnung vorherrschend geworden ist“ (S. 50). Deutungen können zu Klärung der bewußten Lage des Patienten führen, sie können konfrontativ den Patienten auf nonverbale oder auch widersprüchliche Seiten seines Verhaltens hinweisen,und schließlich als eine Hypothese die unbewußte Bedeutung des verbalen und nonverbalen im Hier und Jetzt des Behandlungszimmers mit biographischen Ereignissen des Patienten zusammenführen.

Übertragungsanalys: Übertragung wird definiert als „unbewusste Wiederholung pathogener Konflikte aus der Vergangenheit im Hier und Jetzt“ (S. 53) und das dadurch motivierte Verhalten dem Analytiker gegenüber. Durch die Analyse der Übertragung wird die Veränderung im Patienten herbeigeführt. Um diese Wiederkehr im Hier und Jetzt der psychoanalytischen Behandlung zu erkennen, bedarf es der „gleichschwebenden Aufmerksamkeit“ des Analytikers. Gleichwohl besteht sehr bald eine Geschichte der Behandlung und der Analytiker wird versuchsweise in die bisherigen Mechanismen des Patienten eingebaut. Hier erinnert Kernberg an den Rat von Bion, „ohne Erinnerung und Wunsch“ zu intervenieren. Jede Stunde solle möglichst voraussetzungslos beginnen aber das bisherige solle doch immer präsent und abrufbar sein.

Technische Neutralität: Sigmund Freud formulierte verschieden, um eine spezifische Haltung des Psychotherapeuten zum Patienten zu charakterisieren, etwa das Bild des Chirurgen, die Operation so kunstvoll als möglich zu vollziehen oder das des Spiegels, der nur das widerspiegele, was der Patient vorbringt. Behauptet wurde in den Anfängen der Psychoanalyse, dass alles „persönliche“ des Therapeuten irgendwie aussen vor bleiben solle. Aber schon die Einrichtung des Behandlungszimmers spricht zum Patienten.

Positiv ausgedrückt beschreibt der Begriff „eine Haltung anteilnehmender Objektivität, ein potenzielles Bündnis mit jenem Ich-Anteil des Patienten, der zu Selbstbeobachtung imstande ist, ganz gleich wie stark oder schwach dieser Persönlichkeitsanteil sein mag “ (S. 55). Weder (versuchte) Anonymität noch affektive Indifferenz erfüllen diese Forderung; die bei Freud noch kritisch gesehene Gegenübertragung hat längst auch ihren Stellenwert.

Nutzung der Gegenübertragung: In den Anfängen der Psychoanalyse galt jede emotionale Reaktion auf den Patienten als Fehler, als Verstoß gegen das Spiegelgleichnis, der durch die eigene Analyse soweit wie möglich ausgeschaltet werden sollte. Im weiteren historischen Verlauf setzte sich die Erkenntnis durch, dass emotionale Antworten des Analytikers auch Hinweise auf den Patienten und dessen Problemen enthalten und also Aufmerksamkeit fordern.

„Dem modernen Verständnis zufolge ist die Gegenübertragung eine komplexe Entwicklung, die durch die Reaktion des Analytikers auf die Übertragung, auf die Realität des Lebens des Patienten, die Realität des eigenen Lebens und spezifische Übertragungsdispositionen, die im Analytiker als Reaktion auf den Patienten und sein Material aktiviert werden, ko-determiniert wird“ (S. 57).

Gegenübertragungsreaktionen sind nicht konstant in Inhalt oder Intensität sondern häufiger Resultat umgrenzter Verständnisprobleme im Verlauf der Behandlung. Bei einer chronisch verzerrten Einstellung weisen sie auf Schwierigkeiten des Analytikers hin und sollten durch Beratung oder Selbsterforschung beseitigt werden.

Unterscheidung der Psychoanalyse von psychoanalytischen Therapien: Kernberg hält bezüglich des klassischen psychoanalytischen settings an der Couch für den Patienten fest und hält eine Wochenfrequenz von mindestens drei (manche seiner KollegInnen fordern vier, manche sogar fünf Sitzungen) für obligat.

Führen wir uns aber die Beschreibung eines Borderlinepatienten noch einmal vor Augen, so dürfte deutlich werden, dass die Einhaltung einer solchen Regel über Jahre hinweg und unter verschiedenen Prämissen, wie z.B. keine weitreichenden beruflichen oder persönlichen Entscheidungen während der Behandlungsdauer zu treffen, für eine regelmäßige Finanzierung zu sorgen, keine selbst- oder fremdverletzenden Handlungen oder delinquente Verhaltensweisen durchzuführen, einem Borderlinepatienten ausgesprochen schwer fallen dürfte. Daher erforschte der Autor in den vergangenenen Jahrzehnten verschieden Modifikationen des settings, die zu dem hier beschriebenen geführt haben

Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie setzt mindestens zwei Wochenstunden an. Ob der Patient auf der Couch liegt oder Therapiestunden face-to-face im Sitzen stattfinden liege eher im konkreten Patienten begründet, wenngleich bei der Sitzposition des Patienten nonverbale Übertragungsreaktionen leichter zu beobachten sind und leichter auf sie eingegangen werden kann. Elemente, die die verschiedenen Psychotherapeutischen Verfahren vergleichbar machen, der Stellenwert von Übertragung und Übertragungsdeutung, von Verbesserung der Wahrnehmung eigenen und fremden Erlebens, um eine realistischere Weltsicht zu erlangen, von Konzeptualisierung der Übertragung, von Gewichtung traumatischer Ursprünge unbewußter Konflikte gegenüber triebbedingten Ursachen (vgl. S. 63 f.). Elemente, die die verschiedenen Psychotherapeutischen Verfahren vergleichbar machen:

  • der Stellenwert von Übertragung und Übertragungsdeutung,
  • von Verbesserung der Wahrnehmung eigenen und fremden Erlebens, um eine realistischere Weltsicht zu erlangen,
  • von Konzeptualisierung der Übertragung,
  • von Gewichtung traumatischer Ursprünge unbewußter Konflikte gegenüber triebbedingten Ursachen (vgl. S. 63 f.).

Zu Kapitel 7: Neue Entwicklungen in der Übertragungsfokussierten Psychotherapie

Neue Entwicklungen entstanden aus den langjährigen und zahlreichen TFP-basierten Psychotherapien mit einer Vielzahl unterschiedlich zu diagnostizierenden Patienten: nicht nur Borderline-Persönlichkeitsstörungen sondern auch narzisstische, paranoide, schizoide oder schizotype, auch Patienten mit signifikant antisozialen Eigenschaften und Verhaltensweisen sowie Patienten mit einem spezifischen hypochondrischen Symptom (S. 95 f.). Ziel der Behandlung soll sein, dass „die extremen Affekte und Stimmungsschwankungen verschwinden, dass man vor allem sich selbst und andere angemessen einschätzen kann und sich entscheiden kann, was man im Leben will“ (M.Lütz,a.a.O., S. 35).

Hierzu wurden und werden Strategien, Taktiken und Techniken einwickelt und im Rahmen der laufenden Therapien auf ihre Nützlichkeit überprüft:

  • Die entscheidende Strategie in der Behandlung besteht nach Kernberg darin, „die (Re-)Aktivierung abgespaltener internalisierter Objektbeziehungen persekutorischen und idealisierten Charakters zu ermöglichen, um diese dann in der Übertragung beobachten und deuten zu können“ (S. 96).
  • Taktiken sind behandlungstechnische Regeln wie z.B. die Vereinbarung eines Behandlungsvertrages mit dem Patienten, die Auswahl des Themas, das im Material des Patienten in der jeweiligen Sitzung Priorität hat, auch die Regulierung dr Affektintensität.
  • Zu den Taktiken gehört auch die Priorisierung bestimmter Verhaltensweisen, wenn sie aktuell auftreten, wie u.a. suizidales oder homizidales Verhalten; Gefährdungen der Fortsetzung der Therapie; schweres Agieren, das das Leben des Patienten in Gefahr bringt; Unehrlichkeit – um nur einige zu nennen.

Techniken sind die im Kapitel 4 (s.weiter oben) ausführlich dargestellten.

Teil III ist der „narzisstischen Pathologie“ gewidmet. Auch auf diesem Gebiet hat der Autor seit Jahren mit verschiedenen Arbeitsgruppen geforscht. Klinische Forschungsergebnisse, Klärung der stark variierenden Schweregrade, differentielle prognostische Kriterien und Veränderungen der therapeutischen Techniken stellt Kernberg in diesem Teil vor.

Teil IV, „Erotik in der Übertragung“, widmet der Autor „der Diagnose und Behandlung der Sexualpathologie sowie den Schicksalen des Liebeslebens von Menschen mit schwerer Persönlichkeitsstörung“ (S.IX).

Ein „veritables Hindernis“ beschäftigt den Autor: der Widerspruch zwischen der Betonung der Notwendigkeit, „Liebe und Sexualität, Arbeit und Beruf, Sozialleben und Kreativität als wesentliche Quellen der Zufriedenheit im Leben – sowie als Quellen von Hemmungen, Konflikten und Pathologie im Leben unserer Patienten – gründlich zu erforschen“ (S. 195) und dem Widerstreben von sowohl jüngeren als auch älteren Psychoanalytikern, diese Bereiche und besonders sexuelle Probleme der Patienten eingehender zu erkunden(vgl. ebenda). Offenbar spielen sowohl kulturelle Konventionen als auch starke kulturelle Tabus weiterhin eine starke Rolle. Beides zusammen scheint dazu zu führen, dass recht bald im Verlaufe einer psychoanalytischen Behandlung alle erotischen Elemente aus dem analytischen Diskurs „verschwinden“.

Parallel zu dem praktischen Problem, dass das Geschlechtsleben des/der PatientInnen aus dem therapeutischen Diskurs herausfällt, bemerkt Kernberg eine Verschiebung des Fokus dominanter psychischer Konflikte: Zwar ist die theoretische Hinwendung zur frühen Bindung, zu den primären Affektsystemen deutlich größer geworden, aber das Bindungssystem und das Spiel-Bindungssystem im positiven Affektbereich überstark gegenüber dem erotischen Affektsystem betont. Die erotischen Aspekte der Mutter-Kind-Beziehung verblassen vor der Betrachtung der Bindungsqualitäten (verstrickt, vermeidend oder sicher). Aversive und aggressive Motivationssysteme als Unterstützer eines allgemeinen seeking-systems werden theoretisch wie therapeutisch ebenfalls als eher zweitrangig eingeschätzt.

In der Orientierung an Bataille sieht Kernberg emotionales Erleben zwischen dem Pol der Erfahrungen, die von einem zeitlichen und räumlichen Gewahrsein und der Anerkennung der Objektivität einerseits,und dem Pol existentieller Erfahrungen, denen ein Gefühl der Unendlichkeit, der Subjektivität und der Übertretung der gewöhnlichen Begrenzungen und Grenzen zu eigen ist, z.B. sexuellen und religiösen Ekstasen andererseits angesiedelt. Wird einer der beiden Seiten der Boden weggezogen, bleibt nur die sterile Anpassung ans System auf der einen Seite oder ein in letzter Konsequenz selbstzerstörerischer Hedonismus auf der anderen. 

Eine diagnostische Feststellung im Hinblick auf das Therapieziel folgt keinem Idealbild (die „reife Objektbeziehung“) sondern fragt: „Wie sind die gravierendsten Einschränkungen beschaffen, die für die Diskrepanz zwischen der Gegenwart der Patienten und dem erfüllten Leben, das sie vielleicht führen könnten, verantwortlich sind“(S. 198)? Kein Normalitätsideal, sondern eine theoretische Formulierung, die die Formulierung problematischer Aspekte erleichtert, wird gesucht. “Eine solche Formulierung muss die Fähigkeit, genuine sexuelle Lust zu empfinden, intensive Objektbeziehungen aufrechtzuerhalten und eigene und gemeinsam geteilte Wertesysteme in der Paarbeziehung zu vertreten, berücksichtigen“ (S. 198).

Im Falle gestörter Paar-Beziehungen fallen sexuelle Hemmungen und die primäre Liebesbeziehung dissoziiert auseinander und sind in der Paarbeziehung nicht lebbar.

Psychotherapeuten sollten im Rahmen ihrer psychoanalytischen Ausbildung von groben blinden Flecken befreit und eigene sexuelle Schwierigkeiten untersucht und bewältigt haben. Gegenübertragungen auf das Sexualleben der Patienten schränken die Freiheit, sich dem Patienten zu widmen, erheblich ein.

Für die Zunft der Psychotherapeuten wünscht sich Kernberg, diese mögen zwischen Phasen realitätsfundierter objektiver Arbeit, Aufgaben und Herausforderungen des täglichen Lebens und Phasen wechseln können, in denen sie unter kontrollierten Bedingungen „loslassen“, um sich einer intensiven, leidenschaftlichen Begegnung, einer ekstatischen Reaktion auf ein Kunstwerk, einer Freundschaftserfahrung hinzugeben (S. 201).

Diagnostisch hilfreich bezüglich der Gegenübertragung ist es, zu prüfen, „ob erotische Aspekte der emotionale Atmosphäre, die sich zwischen Therapeut und Patient entwickelt, auftauchen oder gänzlich ausbleiben, wenn die Patienten über ihr Sexualleben sprechen“ (201).

Teil V, Verleugnung der Realität, Trauer und die Ausbildung von Psychotherapeuten thematisiert einzelne Bereiche, die bei Nichtbeachtung den Verlauf und das Ergebnis von Langzeitbehandlungen deutlich negativ beeinflussen und bei Patienten die Möglichkeit, durch die Therapie zu neuen und bereichernden Lebenserfahrungen zu kommen, verhindern können. Als langjähriger Forscher und Ausbilder bleiben auch dem Autor Mängel des Ausbildungssystems nicht verborgen und so schließt dieser Band mit Vorschlägen zur Erneuerung der psychoanalytischen Ausbildung, die mindestens sowohl eine vermehrte und strukturelle Verbindung zur empirischen Psychotherapieforschung als auch vermehrte Transparenz der psychotherapeutischen Technik und der objektiven Maßstäbe und Nachweise in der Beherrschung der psychoanalytischen Fähigkeiten und Fertigkeiten enthalten solle.

Diskussion

Dies Buch ist ein Lehrbuch der besonderen Art, nicht eben leicht zu lesen, keinesfalls ein Handbuch oder Manual. Auf letztere weist der Autor hin, wenn er über die Formen berichtet, in denen seine und die seiner Kollegen Erkenntnisse vermittelt werden. Ausser den im Buch vermittelten und theoretisch verorteten Erkenntnissen des Autors beeindruckte den Rezensenten das stets spürbare Verstehen-Wollen, das den jahrzehntelangen Forschungen und Therapien zu Grunde liegt. Narzisstische Störungen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen fordern Psychotherapeuten heraus – sprengen so manches psychotherapeutische Team.

Immer auf der Basis psychoanalytischer Herangehensweise zeigt der Autor Möglichkeiten, behandlungsmäßig den PatientInnen soweit entgegenzukommen, dass sie trotz ihrer innerseelischen Verstrickungen und „Defiziten“, (die sich manchmal auch als kreative Konfliktlösungen erwiesen), einen Weg zu einem für sie besseren Leben finden können.

Fazit

Zu verstehen, was eine Borderline-Persönlichkeitsstörung mit dem Betroffenen in seinen Beziehungen macht, ihre Auswirkungen zu ertragen, dennoch die Hand ausgestreckt zu halten, erfordert nicht nur eine bestimmte Einstellung sondern auch fundierte Ausbildung. Aber: Behandlung ist möglich. Dafür steht der Name des Autors.

Quellen

Lütz, M.: Was hilft Psychotherapie, Herr Kernberg? Erfahrungen eines berühmten Psychotherapeuten. Herder Verlag, Freiburg, 2020


Rezension von
Dipl.-Psychol. Wolfgang Jergas
Jahrgang 1951, Psychologischer Psychotherapeut, bis 2006 auf einer offenen gerontopsychiatrischen Station, 2007-2015 Gedächtnissprechstunde in der Gerontopsychiatrischen Institutsambulanz der CHRISTOPHSBAD GmbH Fachkliniken
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Zitiervorschlag
Wolfgang Jergas. Rezension vom 03.09.2021 zu: Otto F. Kernberg: Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen. Bewältigung der Aggression und Befreiung der Erotik. Schattauer (Stuttgart) 2021. ISBN 978-3-608-40020-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/27866.php, Datum des Zugriffs 22.09.2021.


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