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Sandra Evans, Jane Garner u.a. (Hrsg.): Psychodynamic Approaches to the Experience of Dementia

Sandra Evans, Jane Garner, Rachel Darnley Smith (Hrsg.): Psychodynamic Approaches to the Experience of Dementia. Perspectives from Observation, Theory and Practice. Routledge (New York) 2019. 252 Seiten. ISBN 978-0-415-78665-2.
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Thema

Während bereits vielfältigste Quellen über psychodynamische Prozesse in der frühen Entwicklung sowie die Bedeutung psychotherapeutischer Behandlungen nach psychoanalytischen und tiefenpsychologischen Modellen für verschiedene Krankheitsbilder vorliegen, blieb die Frage nach der Bedeutung von psychodynamischen Konzepten für das höchste Alter allgemein wie im Besonderen die in diesem Alter bedeutsamste Erkrankung – die Demenz – bislang im Fachdiskurs weitgehend unberücksichtigt. Der von Sandra Evans, Jane Garner und Rachel Darnley-Smith herausgegebene Band „Psychodynamic approaches to the experience of dementia“ schließt an dieser Leerstelle an und rückt die Bedeutung psychodynamischer Modelle und Handlungsansätze im hohen Erwachsenenalter und bei Vorliegen einer Demenzdiagnose in den Blickpunkt.

Herausgeber*innen und Autor*innen

Sandra Evans ist Psychiaterin, lehrt an der Barts and The London School of Medicine and Dentistry und hatte mehrere Jahre den Vorsitz der Sektion „Older Adults“ der Association for Psychoanalytic Psychotherapy (APP) des National Health Service (NHS; staatlicher Gesundheitsdienst in Großbritannien und Nordirland) inne. Außerdem ist sie Mitglied des NICE Dementia Guideline Committee (der britischen Leitlinie zur Demenzbehandlung; vergleichbar mit der S3-Leitlinie in Deutschland). Jane Garner ist Fachärztin für Gerontopsychiatrie und hat viele Jahre einen psychiatrischen Dienst in London geleitet. Sie ist Gründungsmitglied der Sektion „Older Adults“ der APP des NHS und war u.a. als Beraterin, Referentin und Prüferin des Royal College of Psychiatrists tätig. Die dritte Herausgeberin, Rachel Darnley-Smith, ist promovierte Musiktherapeutin und ebenfalls Mitglied der Sektion „Older Adults“ der APP des NHS. Sie lehrt am Institut für Psychologie der Roehampton University in London und arbeitet seit vielen Jahren mit älteren Menschen in psychiatrischen Settings.

Auch die Autor*innen der verschiedenen Kapitel gehören unterschiedlichen Disziplinen und Professionen an und arbeiten in verschiedensten Kontexte: Von Geriater*innen und (Geronto-)Psychiater*innen über Psycholog*innen sowie analytische Psychotherapeut*innen bis hin zu Kunst- und Musiktherapeut*innen, (psychodynamisch oder analytisch orientierte) Berater*innen sowie Sozialarbeiter*innen, die bspw. in Beratungseinrichtungen der Altenhilfe, in ambulanten und stationären psychiatrischen Settings oder auch in Forschungsinstitutionen und Hochschulen tätig sind.

Aufbau und Inhalt

Der ca. 250 Seiten umfassende Herausgeber*innenband gliedert sich in eine kurze Einführung der Herausgeber*innen sowie 18 Kapitel, die verschiedene Schwerpunkte legen. Die einzelnen Artikel eröffnen verschiedene Perspektiven, wie psychodynamische Theorie- und Praxismodelle zum grundlegenden Verständnis von Demenzerkrankungen sowie der Wirkweise von bestimmten therapeutischen Strategien (z.B. Musik-, Kunsttherapie, Gruppentherapie) beitragen und wie sie konkret in Behandlungsansätze integriert werden können. Allen Kapiteln ist ein kurzes prägnantes Zitat vorangestellt und in vielen Beiträgen werden Fallvignetten und Erfahrungsberichte verwendet, um die Ausführungen praxisnah zu illustrieren.

Bereits in der Einleitung machen die Herausgeber*innen deutlich, dass den Ausführungen des Bandes ein weit gefasstes Verständnis von Psychoanalyse zugrundeliegt: “Psychoanalysis is not only a treatment. It is a disciplined way of thinking about a problem which focusses upon the internal world of the individual in the context of both early and later psychosocial experiences. Psychoanalysis may assist in facing all emotions, including the darker side of the human psyche.” (S. 1). Der Fokus wird in der Darstellung nicht individuumzentriert nur auf den*die Betroffene/​Erkrankte gelegt, sondern das Umfeld wird konsequent mit einbezogen (pflegende Angehörige, professionelle Pflegekräfte, Psychiater*innen etc.). Die verschiedenen Kapitel verdeutlichen den Leser*innen eindrücklich, dass die Demenzerfahrung (für die Betroffenen selbst wie ihre Angehörigen) von viel mehr als der Neuropathologie bestimmt ist, sondern auch von Persönlichkeit, Beziehungen, Bindungen und Erfahrungen, die dem kognitiven Verlust vorausgehen und den Erkrankungsprozess parallel begleiten und beeinflussen.

Beispielhaft sollen im Folgenden die Inhalte einzelner Kapitel vorgestellt werden, die die thematische und argumentative Bandbreite des Buches verdeutlichen.

  • Im Kapitel 2 „Where lies the expert?“ eröffnet Jane Garner eine spannende Perspektiverweiterung, in der demenziell erkrankte Menschen explizit als persönliche Expert*innen des eigenen Lebens und der eigenen Erkrankung (experts by experience) – „The patient is an expert in the hermeneutic sense – it is they who experience their illness.” (S. 16) – in den Blickpunkt gerückt sowie verschiedene Ebenen der Expertise für bzw. des Wissens um Demenz unterschieden werden: Bedeutung des Wissens, der Erfahrungen und Einstellungen von Betroffenen, von Peers, der Familie/​Angehöriger, des Personals in Pflegeeinrichtungen wie auch von politischen Entscheidungsträgern und Institutionen.
  • Im folgenden Kapitel „Working with people with mild neurocognitive disorders (mild NCD) or mild cognitive impairments (MCI)“ stellt Julia C. Segal die Annahme Sigmund Freuds, dass über 50-Jährige zu alt für Psychoanalyse seien, auf den Prüfstand und beschreibt verschiedene Ansatzpunkte für die psychodynamische Therapie oder Beratung für ältere Menschen mit so genannten milden kognitiven Beeinträchtigungen (in den gängigen Klassifikationssystemen psychischer Störungen als häufige Vorstufe demenzieller Erkrankungen verstanden). Sie verdeutlicht dabei, dass Beratung und Therapie nicht nur auf sprachbasierte, kognitiv vermittelte 'Techniken' zu reduzieren sind: „However, neither counselling nor psychotherapy simply depend upon thinking and talking; nor are they ‘treatments’. Both depend on the experience of emotional contact, person to person; it is this which can change the way someone feels about themselves in the world. Being present, offering emotional availability and focussed attention can be powerful means of entering into another’s world, understanding and acknowledging anxieties and fears; recognising, witnessing and, in some real, comforting sense 'knowing' the other – and in the process, perhaps, enabling the other person to regain contact with important, perhaps neglected, aspects of themselves. Words are one means to this end, but we communicate in many other ways, from the moment we are born until the moment we die“ (S. 31).
  • In der Diskussion über die mögliche Rolle der Verleugnung in Kapitel 5 „The experience of loss in dementia; melancholia without the mourning?“. skizziert Sandra Evans die Hypothese, dass kognitive Einschränkungen, insbesondere der Gedächtnisleistungen und des Bewusstwerdens der eigenen Erkrankung, bei Menschen mit Demenz nicht nur auf beeinträchtigte Hirnfunktionen zurückzuführen sein könnten, sondern auch ein unbewusster Prozess der Verdrängung (der schmerzhaften Aussicht, Demenz zu haben) in Betracht gezogen werden sollte: „The diminished awareness of the condition of dementia is neither simple nor straight-forward. It is often likely to be attributed to loss of brain function but a psychoanalytic model invites us to consider other possibilities, such as active repession or denial of what is too painful to bear.“ (S. 67). Prinzipiell wären Prozesse der Verdrängung und Verleugnung dabei reversibel, wenngleich sich der therapeutische Prozess herausfordernd und zeitaufwendig gestalten würde.
  • Bindung ist ein Konzept, das viele Leser*innen sicherlich als besonders wichtig für die frühkindliche Entwicklung in Erinnerung haben werden. Zwei Kapitel des Buches (Kapitel 9 und 10) betonen demgegenüber, dass Bindungen das ganze Leben hindurch wichtig bleiben bzw. gegen Ende des Lebens sogar noch an Bedeutsamkeit gewinnen können und bindungstheoretische Überlegungen auch für das Verständnis von und den Umgang mit Demenz wichtig sein können. Andre Balfour verweist im Kapitel „The fragile thread of connection“ z.B. darauf, dass bei vielen Menschen mit dementiellen Erkrankungen in ihrem sehr krankheitstypischen Erleben – also ein Erleben, das von Unsicherheit, von Verlusterleben, von Ängsten bestimmt ist – 'attachment seeking' behaviour (z.B. Suche nach Nähe der Bezugspersonen) beobachtbar ist. Der Verlust kognitiver Fähigkeiten führt dazu, dass Menschen mit Demenz sich mehr darauf verlassen müssen, dass sie Sicherheit erfahren, durch äußere Beziehungen oder innere Repräsentationen früherer Beziehungen. Balfour beschreibt weiterhin statistische Zusammenhänge zwischen Bindungsstil bzw. Bindungsrepräsentationen von erwachsenen Kindern und der erlebten Belastung in der Pflege von Elternteilen, die an Demenz erkrankt sind. Kinder mit unsicher-vermeidenden Bindungsstilen erleben zum Beispiel die Pflege von Angehörigen häufiger als belastend. Auch unsicher-ambivalente Bindungsmuster bzw. präokkupiert-verstrickte Bindungsstile können sich in der Wahrnehmung von Careaufgaben durch Kinder oder Partner*innen widerspiegeln: hier wird häufig ein sehr starkes Engagement in der Pflege und Betreuung beobachtet, wobei es zugleich zu einer massiven Überforderung kommen kann, was letztlich in einem ambivalenten Verhalten resultiert.

Dies sind nur einige der thematischen Bereiche, die im Buch angesprochen werden, andere umfassen z.B. psychodynamische Aspekte der Kunst- und Musiktherapie (Kapitel 8, 12 und 17), spezifische therapeutische Ansätze und Konzepte (z.B. den Ansatz der 'Mentalisierung bei Demenz – MinD'; Kapitel 14) sowie therapeutische bzw. beraterische Erfahrungen aus verschiedenen Settings (Krankenhaus, gerontopsychiatrische Stationen, Seniorenheime etc.).

Diskussion

In westlichen Gegenwartsgesellschaften, in denen Unabhängigkeit, Selbstbestimmung und Aktivität als zentrale Werte bis ins höchste Alter gelten, erscheint Demenz gegenwärtig als 'Schreckensdiagnose' schlechthin. Sowohl mit Blick auf die öffentlichen Debatten als auch hinsichtlich des fachwissenschaftlichen, primär klinisch-psychiatrisch dominierten Diskurses erscheint es uns von hoher Bedeutung, das Verständnis von Demenzen sowie ihrer Auswirkungen stärker um eine psychosoziale Perspektive zu ergänzen. Inwiefern psychodynamische Modelle und Handlungsansätze das Demenzverständnis erweitern sowie therapeutische Interventionen bereichern können, wird im Band „Psychodynamic approaches to the experience of dementia“ in den Mittelpunkt gerückt. Das interdisziplinäre Herausgeber*innen und Autor*innenteam des Bandes stellt in der Auseinandersetzung mit dieser spannenden Thematik selbstbewusst eine Reihe von tradierten Annahmen und weit verbreiteten Ansichten zur Psychoanalyse in Frage. Dazu gehören etwa Freuds berühmte Annahme, dass Menschen über 50 Jahre zu alt für eine Psychotherapie seien, oder die These, dass psychologische Therapien ausschließlich bzw. vorrangig auf verbaler Kommunikation beruhen und dieser zwingend bedürfen. Gerade durch die gewählte weit gefasste Perspektive auf psychodynamische Denk- und Handlungsansätze gelingt es den Herausgeber*innen einen erweiterten Blick auf Demenz zu eröffnen. Der Fokus liegt nicht nur auf dem einzelnen Betroffenen und seiner aktuellen neuropathologischen Symptomatik sowie den krankheitsbedingten Verlusten und Defiziten, sondern verbliebene Ressourcen wie Einflüsse der Lebensgeschichte, der Persönlichkeit sowie des Settings, des Milieus und des sozialen Netzwerks (pflegende Angehörige, professionelle Pflegekräfte, Psychiater*innen, Berater*innen etc.) werden konsequent einbezogen und ein großer Spielraum für psychodynamisch orientierte Interventionen eröffnet.

Einige Vorkenntnisse der Leser*innen über die wichtigsten psychodynamischen Konzepte sind zum Verständnis hilfreich (und im Falle einzelner Kapitel erforderlich); zentrale Paradigmen und Modelle werden aber an den entsprechenden Stellen auch kurz umrissen und ermöglichen so einen leichten Einstieg für interessierte Leser*innen mit Grundlagenwissen. Wichtige Konzepte werden zudem in den verschiedenen Kapiteln wiederholt, ohne die Leser*innen zu langweilen, indem sie jeweils in einen anderen Kontext gestellt werden. Evans, Garner und Darnley-Smith haben damit einen Band zusammengestellt, den man sowohl chronologisch in Gänze lesen kann, der es aber zugleich ermöglicht, unkompliziert in ein konkretes Kapitel einzusteigen, das für ein aktuelles klinisches Problem oder ethisches Dilemma am relevantesten erscheint. An einzelnen Stellen werden einzelne Aspekte, etwa zum Einfluss von Bindungserfahrungen oder der Bedeutung spezifischer psychosozialer Ansätze (z.B. tiergestützte Interventionen) nur kurz angerissen, die uns weiterführend sehr interessiert hätten, allerdings ist es angesichts der Komplexität der Thematik sowie der Fülle der einbezogenen Einzelthemen sehr nachvollziehbar, dass eine Schwerpunktsetzung erfolgen musste.

Das grundlegende Ziel des Bandes, den Blick auf Demenzen zu erweitern und Demenz als „biopsychosoziokulturellen Prozess“ zu verstehen, ist aus unserer Sicht eindrücklich erreicht. Die erweiterte Demenzperspektive wird im abschließenden Kapitel von Jane Garner – eine der Herausgeberinnen – nochmals treffend zusammengefasst: „The common opinion of the destructive horror of dementia is reasonable and understandable but also omits greater consideration of aspects of the person, the self unaffected by the disease process, thinking beyond the medical model.“ (S. 231). Und weiter: „We take into old age and also into dementia much more than neuropathology, we take our personality and attachment development, life history and experience, relationship history and experience and may draw on all of this“ (S. 235).

Fazit

Die verschiedenen Kapitel des von Sandra Evans, Jane Garner und Rachel Darnley-Smith herausgegebenen Bandes „Psychodynamic approaches to the experience of dementia“ vermitteln ein umfassendes und vielfacettiges Bild davon, welche Aspekte für ein bio-psycho-soziales Verständnis von Demenzerkankungen jenseits der Neuropathologie relevant sind. Die Autor*innen plädieren vor dem Hintergrund eines psychodynamischen Verständnisses von menschlicher Entwicklung nachdrücklich für eine stärkere Berücksichtigung der individuellen Lebensgeschichte, der Persönlichkeits- und Bindungsentwicklung sowie der Beziehungserfahrungen im Denken über und Umgang mit Menschen, die an einer Demenzerkrankung leiden. Für Leser*innen mit ersten grundlegenden Kenntnissen zu psychodynamischen Modellen ermöglicht der Band anschauliche Einblicke in ein komplexes Thema und sehr wichtige Denkanstöße für einen erweiterten Blick auf Demenz.


Rezension von
Prof. Dr. Sandra Wesenberg
Gastprofessorin für Klinische Psychologie mit den Schwerpunkten Beratung und Therapie an der Alice Salomon Hochschule Berlin
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und
Dr. Christoph Müller
Gerontopsychiater und Academic Clinical Lecturer am Department of Old Age Psychiatry, King´s College London
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Zitiervorschlag
Sandra Wesenberg/Christoph Müller. Rezension vom 26.03.2021 zu: Sandra Evans, Jane Garner, Rachel Darnley Smith (Hrsg.): Psychodynamic Approaches to the Experience of Dementia. Perspectives from Observation, Theory and Practice. Routledge (New York) 2019. ISBN 978-0-415-78665-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/28130.php, Datum des Zugriffs 17.10.2021.


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