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Andreas Mielck, Verina Wild: Gesundheitliche Ungleichheit – Auf dem Weg von Daten zu Taten

Rezensiert von Prof. Dr. Hans Günther Homfeldt, 15.03.2022

Cover Andreas Mielck, Verina Wild: Gesundheitliche Ungleichheit – Auf dem Weg von Daten zu Taten ISBN 978-3-7799-6241-0

Andreas Mielck, Verina Wild: Gesundheitliche Ungleichheit – Auf dem Weg von Daten zu Taten. Fragen und Empfehlungen aus Sozial-Epidemiologie und Public-Health-Ethik. Beltz Juventa (Weinheim und Basel) 2021. 530 Seiten. ISBN 978-3-7799-6241-0. D: 39,95 EUR, A: 41,10 EUR.
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Autorin und Autor

Andreas Mielck ist Soziologe und Epidemiologe. Er arbeitete bis 2020 als wissenschaftlicher Angestellter im Helmholtz Zentrum München. Arbeitsschwerpunkt vom Autor ist der Auf- und Ausbau der Sozial-Epidemiologie in Deutschland und hier das Thema der gesundheitlichen Ungleichheit.

Verina Wild ist Professorin für Ethik der Medizin an der Universität Augsburg. Ihre Arbeitsfelder liegen im Bereich der Medizinethik/​Bioethik, Public-Health-Ethik und globalen Gesundheitsethik und hier vor allem der Public-Health-Ethik und den Theorien der Gesundheitsgerechtigkeit.

Entstehungshintergrund

Die Idee zum Buch entstand im Rahmen des Projekts „Normative Aspekte von Public Health“. Gefördert wurde das Projekt vom Zentrum für interdisziplinäre Forschung (ZIF) in Bielefeld im Zeitraum von 2013 bis 2014. Das Projekt stellte sich die Frage: Sind gesundheitliche Ungleichheiten ungerecht? Aus der normativen Bewertung einer gesundheitlichen Ungleichheit als ungerecht ergibt sich in der Folge die uneingeschränkte politische Forderung, gesundheitliche Ungleichheit abzubauen. In der Teilüberschrift „Von Daten zu Taten“ findet dieser Anspruch seinen Ausdruck.

Zielsetzung

Ein vorrangiges Ziel sehen die beiden Autor*innen darin, die Kooperation zwischen Sozial-Epidemiologie und Public-Health-Ethik im Themenfeld der gesundheitlichen Ungleichheit zu vertiefen, mit dem Anspruch im Sinne einer normativen Setzung, gesundheitliche Ungleichheiten abzubauen. Mit dieser thematischen Setzung liefert der Band einen wichtigen Beitrag in der gesundheitswissenschaftlichen Diskussion.

Es stellen sich dabei offene Fragen, u.a.: Welche Ungleichheiten sind ungerecht? Welche ungerechten Ungleichheiten sind zu priorisieren? Gibt es überhaupt Ungleichheiten, die nicht als ungerecht zu bewerten sind? Bereits in der Einleitung wird eine Vielzahl hochrelevanter Fragen gestellt, die in Bezug auf die weitere Lektüre Neugier erwecken.

In Bezug auf eine Stärkung weitergehender interdisziplinärer Zusammenarbeit will das Buch grundlegende Anregungen am Beispiel des Themas gesundheitliche Ungleichheit liefern. Vorrangige Disziplinen für eine thematische Auseinandersetzung sind im Blick der beiden Autor*innen die Soziologie, die Psychologie und die Gesundheitsökonomie.

Aufbau

In Deutschland gibt es massive Formen gesundheitlicher Ungleichheit. Sie sind die Voraussetzung für die Autor*innen, die Diskussion auf der Basis neuer empirischer Analysen weiterzuentwickeln und anschließend fundierte Vorschläge zum Abbau gesundheitlicher Ungleichheit zu entwickeln.

Das Buch will ferner Impulse liefern, sich mit bisher vorgelegten empirischen Ergebnissen zur gesundheitlichen Ungleichheit kritisch auseinanderzusetzen, u.a. im Hinblick auf die Aussagekraft der empirischen Analysen, der Erklärung der Zusammenhänge, der Praxisnähe, der Umsetzbarkeit der Ergebnisse (S. 16) und der Schaffung sozialer Chancengleichheit als Sozialstaatsgebot.

Nach einer ausführlichen Einleitung sowie einer ausführlichen Zusammenfassung der Kapitel mit ihren zentralen Aussagen stellen die Autor*innen im dritten Kapitel zentrale sozial-epidemiologische Analysen zur gesundheitlichen Ungleichheit in Deutschland vor. Es folgt im vierten Kapitel eine Einführung in die Public-Health-Ethik. Das fünfte Kapitel reflektiert, ausgehend von den vorangegangenen beiden Kapiteln, die Frage, wie sich gesundheitliche Ungleichheit reduzieren lässt. Das sechste Kapitel nimmt eine Vertiefung auf der Grundlage zentraler Empfehlungen und einiger komplexer Praxisbeispiele vor. Im siebten Kapitel wird ein „Stufenplan als Verfahrensvorschlag für die Diskussion über konkrete Maßnahmen vorgestellt“ (S. 38). Die zentrale Frage ist, wie sich wissenschaftlich möglichst gut begründete Empfehlungen für gesundheitspolitische Empfehlungen ableiten lassen. Ansatzpunkte für weitere interdisziplinäre Diskussionen thematisiert das abschließende achte Kapitel in dreifacher Hinsicht

  • durch die Zusammenarbeit zwischen Sozial-Epidemiologie und Public-Health-Ethik,
  • durch eine Integration der gesundheitsökonomischen Diskussion und
  • durch methodische Anforderungen an die weiteren empirischen Analysen.

Inhalt

Ungewöhnlich ausführlich und leserfreundlich sind die Zusammenfassungen der Einzelkapitel mit ihren zentralen Aussagen (S. 46-66) im zweiten Kapitel.

Das dritte Kapitel beginnt mit einem Überblick über empirische Studien zur gesundheitlichen Ungleichheit. Die Studien zeigen allesamt eine große Kluft in Bezug auf die Gesundheit (Morbidität und Mortalität) in den einzelnen Statusgruppen, nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen westeuropäischen Ländern. Die Kluft in Bezug auf die gesundheitliche Ungleichheit ist in den zurückliegenden 30 Jahren sogar noch größer geworden. In den unteren Statusgruppen ist nicht nur der Gesundheitszustand besonders schlecht, sondern auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität.

Andreas Mielck und Verina Wild heben hervor, dass in den unteren Statusgruppen die gesundheitlichen Ressourcen besonders gering und entsprechend die gesundheitlichen Belastungen entsprechend hoch sind. Erklärungen für ihre Art und ihr Ausmaß liefern Analysen zum Gesundheitsverhalten, zur gesundheitlichen Versorgung, zu Belastungen und Ressourcen in Bezug auf Wohnen (z.B. Lärm und Verschmutzung) und Arbeitsplatz (z.B. nicht nur in physischer, sondern auch psychosozialer Hinsicht) wie auch Lebenslauf-Analysen.

Der dritte Abschnitt des dritten Kapitels setzt sich mit der Aussagekraft der sozial-epidemiologischen Analysen, z.B. mit der Messung des Gesundheitszustands, des sozio-ökonomischen Status wie auch der Dignität der Modelle zur Erklärung der gesundheitlichen Ungleichheit auseinander. Es folgt wie bereits in den vorangehenden Abschnitten ein Kommentar aus Sicht der Public-Health-Ethik. Er unterstreicht den dialogischen Charakter des Bandes und verdeutlicht die Notwendigkeit einer engeren Zusammenarbeit zwischen der Sozial-Epidemiologie und der Public-Health-Ethik.

Der letzte Abschnitt des vierten Kapitels wendet sich der Frage zu, welche gesundheitliche Ungleichheit als ungerecht gelten kann. Zu dieser der Frage innewohnenden normativen Bewertung kann die Public-Health-Ethik besonders differenziert beitragen.

Hervorzuheben sind die Vielzahl der im Text formulierten Fragen und die klare Herausstellung eigener Positionen, z.B. dass empirische Studien oftmals die Realität gesundheitlicher Ungleichheit nur unzureichend widergeben und dass in sozial-epidemiologischen Arbeiten nicht selten ethisch-normative Annahmen implizit bleiben.

Was ist der Kerngegenstand der Public-Health-Ethik? Sie befasst sich „mit Werten und Werteabwägungen in allen Bereichen der Public-Health-Diskussion“ (S. 240), etwa bei öffentlicher Gesundheit, der Gesundheit unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen, Umwelt, Prävention, Epidemien und Themen globaler Gesundheit. Das vierte Kapitel stellt die ethischen und philosophischen Grundlagen dazu anhand wichtiger Literatur dar. Sie befasst sich mit den wichtigsten Gesundheitstheorien. Verglichen mit internationalen Debatten steckt diese in Deutschland noch in Anfängen.

Im ersten Abschnitt des vierten Kapitels wird die Wichtigkeit der Ethik für die Sozial-Epidemiologie hervorgehoben. Im zweiten Abschnitt geht es um die Entwicklung der Public-Health-Ethik, im dritten um gesundheitliche Ungleichheit aus der Sicht der Public-Health-Ethik. Hierbei wird deutlich, wie wichtig das Verständnis von Gerechtigkeit ist. Vor allem steht dabei die Frage der gerechten bzw. gerechteren Verleitung der Mittel im Vordergrund, u.a. in Bezug auf die Frage „Wie wird verteilt?“ In Abschnitt fünf und sechs werden Gerechtigkeitstheorien auf dem Hintergrund ihrer Relevanz für das Thema der gesundheitlichen Ungleichheit vertiefend behandelt. Es geht z.B. um Überlegungen zur Eigenverantwortung bei Gesundheit, um den relationalen Egalitarismus, um strukturelle und epistemische Ungerechtigkeit und um Anforderungen an die weitere Entwicklung der Public-Health-Ethik. Den Abschluss des Kapitels bildet ein Kommentar der Sozial-Epidemiologie mit einer Reflexion zur Integration der ethischen Ansätze in die sozial-epidemiologische Diskussion. Übergreifend wird im vierten Kapitel gesundheitliche Ungleichheit als interdisziplinäre Brücke und im Schwerpunkt ihre gerechtigkeitstheoretische Einordnung herausgestellt.

Das fünfte Kapitel konkretisiert die Zielsetzung einer Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit, indem es eingangs um eine möglichst genaue Definition der Zielsetzung geht und indem Antworten formuliert werden auf die Fragen: „Was soll konkret erreicht werden, bei welcher sozialen Gruppe soll der Gesundheitszustand verbessert werden, welche gesundheitlichen Probleme stehen dabei im Vordergrund, wie groß soll diese Verbesserung sein?“ (S. 279). Bei der Frage nach dem konkreten Ziel, ist zu konkretisieren, ob die absolute oder die relative gesundheitliche Ungleichheit verringert werden soll und vor allem, was unter Gleichheit in Verknüpfung mit Qualitätssicherung zu verstehen ist (ausführliche Definition z.B. von horizontaler Gleichheit) Danach reflektieren die Autor*innen die Festlegung quantitativer Ziele und die Frage, welchen Statusgruppen vorrangig Ressourcen zur Stärkung des Gesundheitszustandes zur Verfügung gestellt werden. Es wird ferner zum Thema gesundheitliche Versorgung diskutiert, welche Art von Gerechtigkeit am geeignetsten ist. In den letzten drei Abschnitten geht es um die Präzisierung der Begriffe Versorgungsbedarf, Bedarfsgerechtigkeit und Chancengleichheit. Dabei stellen Andreas Mielck und Verina Wild immer wieder die Verbindung zur gesundheitlichen Ungleichheit und Gerechtigkeit her, indem sie konstatieren, dass sich gesundheitliche Ungleichheit in unterschiedlichen Zugangsmöglichkeiten zum Gesundheitswesen niederschlägt (S. 308). Entsprechend heißt es daraufhin: Krankheit sei ohne Politik nicht heilbar.

Im Kontext von Bedarfsgerechtigkeit oder Versorgungsgerechtigkeit ist immer wieder zu klären, „welche Art der Versorgung warum als `gerecht` bezeichnet werden soll“ (S. 312). In den begrifflichen Näherungsbemühungen wird die Komplexität der hinter den Begriffen stehenden Themenfelder sichtbar. Die Aussagen sind an vielen Stellen wie auch in den letzten drei Abschnitten dieses Kapitels durch Literatur, oftmals auch durch inhaltliche Widergaben wichtiger Aussagen, unterfüttert. Dabei wird zwischen dem Diskussionstand in Deutschland und dem Ausland, zumeist dem angloamerikanischen, unterschieden. Die Komplexität der Aussagen wird in den meisten Abschnitten, auch die der vorangehenden Kapitel, durch Resümees komprimiert. Oftmals werden Problemsicht, Aufmerksamkeitsrichtung und kritische Auseinandersetzung zu Art und Ausmaß gesundheitlicher Ungleichheit überdies durch zentrale Fragen geöffnet bzw. erweitert.

Da zwischenzeitig der Wissenspool zur Beschreibung und Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit innerhalb der Sozial-Epidemiologie auf der Grundlage empirischer Studien, in nationaler wie internationaler Hinsicht, umfangreich(er) geworden ist, konzentriert sich die Diskussion zunehmend auf sozial- und gesundheitspolitische Fragen.

Das sechste Kapitel wendet sich demzufolge Fragen zu: „Wie kann die gesundheitliche Ungleichheit verringert werden, und welche Maßnahmen sind hier besonders erfolgsversprechend?“ (S. 320). Es werden allgemeine grundlegende Empfehlungen im ersten Abschnitt formuliert. Die nachfolgenden konkreten Maßnahmen in Deutschland zeigen, wie groß die Herausforderungen sind, um gesundheitliche Ungleichheit zu reduzieren. Dafür sind zwölf Kriterien `guter Praxis` entwickelt worden. Dies ist die Konzeption (Ziele), der Zielgruppenbezug, der Setting-Ansatz, Empowerment, Partizipation, niedrigschwellige Arbeitsweise, Multiplikatoren-Konzept, Nachhaltigkeit, integriertes Handlungskonzept, Qualitätsmanagement, Dokumentation und Evaluation sowie Wirkung und Kosten der Maßnahme. Diese zwölf Kriterien sind in Deutschland für Maßnahmen zur Reduktion gesundheitlicher Ungleichheit und in den wichtigsten Foren weitgehend akzeptiert. Die Arbeitsgruppe im Kooperationsverbund Gesundheitliche Chancengleichheit ist bemüht, die Kriterien fortlaufend weiterzuentwickeln. Im weiteren Verlauf des sechsten Kapitels wird das berühmte Regenbogen-Modell (Darstellung der Einflussfaktoren auf den persönlichen Gesundheitszustand), ursprünglich von Dahlgreen/​Whitehead von 1991 konzipiert, reflektiert und seine nach wie vor gegebene Popularität begründet. Zum Themenbereich Allgemeine Empfehlungen (S. 320 ff.) gehört auch das Nachdenken über die Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik (Health in All Policies). In ihr ist eine Vielzahl unterschiedlicher Begriffe in oftmals ähnlichen Ansätzen versammelt.

Der zweite Teil des sechsten Kapitels konkretisiert nach eher allgemeinen Ausführungen gesundheitspolitische Initiativen in Deutschland, deren Zielsetzung die Reduktion gesundheitlicher Ungleichheit bzw. die Verbesserung des Gesundheitszustandes ist. Die Ansätze darzustellen, würde den Rahmen des Bandes sprengen, so die Autor*innen. Stattdessen werden die besonders wichtigen Vereinbarungen zur Zielsetzung des Abbaus von gesundheitlicher Ungleichheit vorgestellt. Genannt werden bei den gesetzlichen Regelungen der § 20 SGB V, der Kooperationsverbund Gesundheitliche Chancengleichheit und der Kooperationsverbund zur Weiterentwicklung des nationalen Gesundheitsziele-Prozesses. Die Autor*innen stellen vor diesem Hintergrund heraus, dass von anderen Ländern für die Planung und Durchführung von gesundheitspolitischen Maßnahmen viel gelernt werden konnte und nach wie vor kann. Dies wird jedoch im Text nicht weiter ausgeführt. Stattdessen werden der § 20 SGB V und das Präventionsgesetz, dem eine jahrelange und zumeist kontrovers geführte Diskussion vorausging, ausführlich und kritisch vorgestellt. Im § 20 SGB V geht es um Gesundheitsförderung und Prävention im Rahmen der GKV.

Im letzten Teil des sechsten Kapitels gehen die Verfasser*innen auf den Kooperationsverbund Gesundheitliche Chancengleichheit, hier auch mit konkreten Beispielen, näher ein und abschließend auf die Struktur und Arbeitsweise des Kooperationsverbundes gesundheitsziele.de.

Im siebten Kapitel stellen Andreas Mielck und Verina Wild Ihren Stufenplan zur gesundheitspolitischen Entscheidungsfindung vor. Der Stufenplan verbindet die vorgetragenen Überlegungen aus der Sozial-Epidemiologie und aus Public-Health zu einem Gesamtkonzept. Der erste Abschnitt des siebten Kapitels erläutert und begründet den Vorschlag und liefert die erste Etappe zur Unterüberschrift des Bandes: Auf dem Weg von Daten zu Taten. Der Weg einer Interventionsmaßnahme erhält anhand von fünf Fragen seine Richtungsweisung. Positive Antworten auf alle fünf Fragen sind Belege für gut begründete Maßnahmen zur Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit. Die beiden letzten Fragen aus dem Fünferkatalog lauten:

  • Ist diese Interventionsmaßnahme aus ethischer Sicht vertretbar?
  • Sind die zu erwartenden Kosten dieser Maßnahmen angemessen verglichen mit den zu erwartenden Effekten? (S. 60).

Vor dem Hintergrund der aufgelisteten Punkte fragen die Verfasser*innen, ob es auf der Grundlage der Maßnahmenvielfalt einen allgemeinen Verfahrensvorschlag für ein schrittweises Vorgehen bei Interventionen gibt und ob ein allgemeiner Stufenplan dazu beiträgt, konkrete Maßnahmen zu entwickeln und durchzuführen (S. 61). Die Autor*innen vertreten die Sichtweise, dass der von ihnen vorgestellte Stufenplan eine Orientierung bieten kann.

Im Mittelpunkt des siebten Kapitels steht der Stufenplan zur gesundheitspolitischen Entscheidungsfindung (S. 381 ff.). Von Daten zu Taten ist dabei ein beschwerlicher Weg, so Andreas Mielck und Verina Wild. Es stellen sich vielerlei komplexe und aus ethischer Sicht wichtige Fragen, z.B. die Frage: Welche gesundheitliche Ungleichheit ist besonders wichtig und deshalb der Handlungsbedarf besonders groß?

Das Zentrum des Kapitels bildet der ausführlich bis ins Detail ausformulierte Stufenplan. Bei der ersten Stufe steht die Frage im Mittelpunkt: „Ist die empirische Analyse zu Art und Ausmaß dieser gesundheitlichen Ungleichheit aus methodischer Sicht ´aussagenkräftig`?“ Bei der letzten, der fünften Stufe, lautet die Frage: „Sind die zu erwartenden Kosten dieser Maßnahmen ´angemessen´, verglichen mit den zu erwartenden Effekten?“ (S. 383). Bei der fünften Stufe geht es um eine gesundheitsökonomische Bewertung der Interventionsmaßnahmen. Diese Stufe wird im Text ausführlich mit ihren gesundheitsökonomischen Implikationen kommentiert, da fundierte Entscheidungen für oder gegen eine Maßnahme nur möglich sind, „wenn zumindest grobe Angaben zu den erwarteten Kosten und Effekten vorliegen“ (S. 405).

Am Ende des Kapitels stellen die Verfasser*innen den Bedarf an Weiterentwicklungen und Konkretisierungen des Stufenplans vor, nicht zuletzt im Feld ethischer Fragen, u.a. zur Überlegung, welche Themen prioritär zu untersuchen sind, ob der Aspekt der sozialen Gerechtigkeit ausreichend berücksichtigt ist, welche Methoden der Datenerhebung und -analyse zum Einsatz kommen, u.a. auf dem Hintergrund der Überlegung, welche Methoden die größtmögliche Partizipation ermöglichen. Die Fragen unterstreichen, dass es nicht nur um epidemiologische Argumente, sondern immer auch um ethisch-normative Überlegungen geht.

Im achten Kapitel entwickeln Andreas Mielck und Verina Wild Ansatzpunkte für die weitere interdisziplinäre Diskussion. Eingangs geht es um die Zusammenarbeit zwischen Sozial-Epidemiologie und Public-Health-Ethik. Dabei werden die Unterschiede zwischen beiden Disziplinen betont, bezogen auf Fragestellungen und das Vorgehen in den jeweiligen Untersuchungen. Im weiteren Verlauf wird auf eine Zusammenarbeit mit der Gesundheits-Ökonomie eingegangen. Im dritten Abschnitt unterstreichen die Autor*innen, dass die „Aussagekraft der empirischen Analysen zum Thema `gesundheitliche Ungleichheit` häufig sehr eingeschränkt ist, dass weitergehende Analysen erforderlich sind, und dass dafür auch neue Methoden entwickelt werden müssten“ (S. 407).

Unmissverständlich deutlich wird betont, dass das Thema gesundheitliche Ungleichheit komplex und eng verwoben ist mit diversen gesellschaftlichen Implikationen und deshalb jede wissenschaftliche Disziplin nicht mehr als eine Facette erfassen kann (S. 415). Die Produktivität einer Kooperation wird näher in Bezug auf die Gesundheitsökonomie in den Blick genommen. Verschiedene Fragen zur Bearbeitung gesundheitlicher Ungleichheit zeigen die wechselseitige Nähe sehr deutlich, z.B. beim Problem der Verteilung von Ressourcen für die gesundheitliche Versorgung. Die Gesundheits-Ökonomie nutzt in diesem Zusammenhang Begriffe, die in der sozial-epidemiologischen und ethischen Diskussion eher selten Verwendung finden. Dies sind z.B. Allokation und Distribution, Effektivität und Effizienz, Opportunitätskosten, Rationalisierung und Rationierung, Priorisierung bzw. Posteriorisierung. Die Begriffe werden im Kapitel näher erläutert. In die Darstellung eingebunden sind auch ethische Fragen zum Nutzen der gesundheitlichen Versorgung. In der Gesundheits-Ökonomie geht es nicht nur um Effektivität und Effizienz, sondern auch um Themen wie z.B. Fairness und Gleichheit. Hier tritt die Nähe zur Public-Health-Ethik deutlich hervor und legt eine Kooperation zwischen den drei in den Blick genommenen Disziplinen nahe.

Eine herausgehobene Gewichtung erhält der Abschnitt über methodische Anforderungen an die weiteren empirischen Analysen. Genannt werden die Themen

  • Aufdeckung der kausalen Zusammenhänge,
  • Integration qualitativer empirischer Studien,
  • Weiterentwicklung in Richtung Evidence-Based Public Health und
  • Entwicklung eigenständiger Erhebungsinstrumente.

Dass bei Analysen zur Kausalität viele methodische Herausforderungen zu bewältigen sind, ist sicherlich unbestritten richtig. Auf einige wird im Text verwiesen. Die Ausführungen zu qualitativ empirischen Studien sind sehr knapp gehalten und münden lapidar in die allgemein gehaltene Aussage, dass sowohl qualitative wie auch quantitative Studien ihre Vor- und Nachteile haben (S. 458). Ausführlicher sind nachfolgend die Reflexionen zur Weiterentwicklung in Richtung Evidence-based Public Health. Es stellt sich in diesem Zusammenhang die Frage, „wie gut die Wirkung einer Maßnahme bestimmt werden kann“ (S. 464) und ferner die Aufgabe, eigenständige Erhebungsinstrumente zu entwickeln, um in empirischen Analysen gesundheitliche Ungleichheit präziser zu erfassen. Dies wird von den Autor*innen bis hin zu einzelnen Fragen heruntergebrochen, z.B. bezogen auf den sozio-ökonomischen Status (SES), um Art und Ausmaß gesundheitlicher Ungleichheit möglichst genau abbilden zu können (S. 466) oder: „Wie sollten Morbidität und Mortalität gemessen werden, um die Unterschiede nach SES möglichst genau abbilden zu können?“ (S. 466). Präzisierungen wären auch denkbar im Bereich des Gesundheitsverhaltens, der gesundheitlichen Versorgung, der normativen Bewertung und der Partizipation. Zusammenfassend formulieren die Verfasser*innen das Anliegen, dass die Sozial-Epidemiologie als eigenständige Disziplin größeren Einfluss auf die Datenerhebung selbst nehmen soll. Gleiches sollte auch für die Evaluation von Maßnahmen gelten, auch bezogen auf das Gesundheitsverständnis.

Im abschließenden neunten Kapitel benennen Andreas Mielck und Verina Wild noch einmal ein Hauptziel des Buches, nämlich Wege aufzuzeigen, `ungerechte` gesundheitliche Ungleichheit zu verringern. Erreichbar ist diese durch Zusammenarbeit von Wissenschaften, durch die politischen Akteur*innen und die vielen Praktiker*innen vor Ort. Obwohl es eine Vielzahl von Initiativen in Deutschland gibt, sind noch vielfache Anstrengungen zu unternehmen, gesundheitliche Ungleichheit abzubauen. Das Buch liefert einen Einblick, welche Etappen auf dem Weg von Daten zu Taten zurückgelegt worden sind, aber auch, was noch zu erbringen ist. Dazu wird unmissverständlich deutlich, dass sich an der Aufgabenbewältigung andere Disziplinen beteiligen sollten.

Im Nachwort (S. 475) hebt Andreas Mieck hervor, dass es ihm nach vielen Jahren der Tätigkeit in der Sozial-Epidemiologie wichtig ist, die zentralen Ergebnisse der Diskussion noch einmal zusammenzuführen und auch, auf die vielen offenen Fragen hinzuweisen. Im Verlauf der Kooperation in einem mehrjährigen kommunikativen Austausch zwischen den beiden Autor*innen ist ein dialogisch aufgebautes Buch entstanden.

Diskussion

Das oberste Ziel des Bandes besteht darin, den wissenschaftlichen Erkenntnisstand zur gesundheitlichen Ungleichheit vorzustellen, diesen kritisch in den Blick zu nehmen und erkenntnisbezogene Aufgaben zu benennen. Eine ähnlich umfassende und eingehende Übersicht über den Stand der Diskussion liegt in Deutschland bislang nicht vor, vor allem auch keine die eigene Positionierung immer wieder kritisch in Frage stellende Veröffentlichung. Offen formulierte Fragen in Verbindung mit perspektivischen Aufgaben liefern dabei vielfältige Anregungen für weitergehende Untersuchungen.

Hervorzuheben ist der Aufbau des Bandes. Er spiegelt in neun Kapiteln den Weg von Daten zu Taten. Der Aufbau wird in seinen Schritten vorbildlich, gut mitvollziehbar begründet und den Leser*innen bereits im zweiten Kapitel in einer zwanzigseitigen Zusammenfassung vorgestellt. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang ferner die gelungene, weil nicht additive, sondern wie eine duale Einheit wirkende Zusammenarbeit zwischen Sozial-Epidemiologie und Public-Health Ethik. In einem Ausblick am Ende der Monographie wird die Genese der Zusammenarbeit erläutert. In der Einleitung betonen die Autor*innen, dass es die Public-Health-Ethik „als eigenständige wissenschaftliche Disziplin mit klarer inhaltlicher Beschreibung nicht gibt“ (S. 20). Im Text selbst wird gleichwohl wiederholt eine solche Eigenständigkeit unterstellt. Es ist immer wieder von der interdisziplinären Kooperation von Sozial-Epidemiologie und Public-Health-Ethik die Rede. Ihr entnehme ich, dass beide Autor*innen von der Disziplinarität von Public-Health-Ethik ausgehen bzw. sie zumindest für wünschbar erachten. Im disziplinären Spektrum der Sozialwissenschaften geht es ebenfalls immer wieder um Ethik und im Zusammenhang mit ihr um Fragen von Gerechtigkeit. Sie sind aber integraler Bestandteil der jeweiligen sozialwissenschaftlichen Disziplin.

Unabhängig von der sich stellenden Sinnfrage einer disziplinären Eigenständigkeit von Public-Health-Ethik ist der Blick über den fachbezogenen Tellerrand hin zu einer interdisziplinären Kooperation mit Gesundheitsökonomie, Sozial-Medizin, Soziologie und Psychologie in perspektivischer Hinsicht wichtig, zumal das Thema der gesundheitlichen Ungleichheit in seinen komplexen Ausdrucksformen in einzelwissenschaftlichen empirischen Analysen und Diskursen nicht umfassend begriffen werden kann. Erkenntnisreich sind in diesem Kontext die beispielbezogenen Ausführungen zur Gesundheits-Ökonomie. Die Frage, was konstitutive Eckpunkte von Interdisziplinarität sind, bleibt allerdings weitgehend unbeantwortet. Es wird in dieser Hinsicht tendenziell eher normativ argumentiert (z.B. S. 69: „Interdisziplinarität ist äußerst bereichernd für die wissenschaftliche Diskussion…“). Hervorzuheben ist andererseits an verschiedenen Textstellen die akribische Beschreibung zentraler Begriffe, nicht nur des Zentralbegriffs der gesundheitlichen Ungleichheit aus der Sicht von Sozial-Epidemiologie und Public-Health-Ethik, und in diesem Zusammenhang auch der Gerechtigkeit, sondern z.B. der Deprivation in den Sinnfacetten von relativer und materieller Deprivation. Klar bestimmt werden auch die in der Gesundheits-Ökonomie vorrangig beheimateten Begriffe wie Effizienz und Effektivität, Opportunitätskosten etc.

Hervorzuheben ist außerdem die gründliche und kritische Auseinandersetzung mit methodischen Fragen (z.B. zur Messung und grundsätzlich zur Aussagekraft von Modellen) im Kontext empirischer Studien zu Themen gesundheitlicher Ungleichheit (Kapitel zwei, Abschnitt drei). In Bezug auf quantitative Methoden wird deutlich, dass die Autor*innen in diesem Segment ein „Heimspiel haben“. Umso bemerkenswerter ist die Betonung der Notwendigkeit, dass qualitativen Methoden eine größere Bedeutung zukommen sollte (Kapitel VIII, Abschnitt drei, S. 457-459). Aufgrund der sehr knappen Darstellung bleibt aber die Frage offen, ob ihnen eher eine den quantitativen Methoden ergänzende Funktion zufällt oder ob qualitativen und quantitativen Methoden Gleichrangigkeit zugestanden wird und auf dieser Grundlage methodische Konzepte entstehen sollen. Hier bieten sich insbesondere in Kooperation mit der Soziologie vielfältige Möglichkeiten der Zusammenarbeit an.

Auf der Grundlage von Kapitel fünf werden in den beiden nachfolgenden Kapiteln akribisch Strategien zur Planung konkreter Maßnahmen und Vorschläge zum Verfahren gesundheitspolitischer Entscheidungsfindung in Gestalt eines Stufenplans herausgearbeitet. Hervorzuheben ist in dieser Hinsicht der jeweilige Blick auf sich stellende ethische Fragen. Kapitel acht liefert nach der prägnanten und ausführlichen Darstellung des Stufenplans anschlussfähige Ansatzpunkte für eine interdisziplinäre Diskussion.

Nicht unerwähnt bleiben sollte abschließend ein Hinweis auf die reichhaltige nationale wie internationale Literatur, die beide Autor*innen in den Text eingearbeitet haben.

Fazit

Im Buch werden viele offene kritisch unterlegte Fragen aufgeworfen. Sie bilden vielfältige Anregungen für Wissenschaftler*innen unterschiedlicher Disziplinen, empirische Studien zu entwickeln. Für den Rezensenten, der über vierzig Jahre bis 1990 in der Allgemeinen Pädagogik und anschließend in der Sozialen Arbeit tätig gewesen ist, sind die Sozialmedizin, die Gesundheitswissenschaften und die Sozial-Epidemiologie wichtige Bezugswissenschaften für seine Arbeitsschwerpunkte Gesundheitsarbeit in der Sozialen Arbeit und Sozialarbeit im Gesundheitswesen gewesen. Aus dem Blickwinkel der Sozialen Arbeit liefert der Band viele Anregungen zur Auseinandersetzung mit gesundheitlicher Ungleichheit im Hinblick auf ihre Arbeit (z.B. in der stadtteilbezogenen Sozialen Arbeit und auch in der Sozialpädagogischen Familienhilfe). Aber auch die Reflexionen zu Ethik, zu Gerechtigkeit und zu Partizipation in der Monographie sind bedeutsam, um sie mit den in der Sozialen Arbeit einheimischen Begriffen kritisch zu vergleichen.

Rezension von
Prof. Dr. Hans Günther Homfeldt
Prof. em. an der Universität Trier, Fach Sozialpädagogik/ Sozialarbeit
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Zitiervorschlag
Hans Günther Homfeldt. Rezension vom 15.03.2022 zu: Andreas Mielck, Verina Wild: Gesundheitliche Ungleichheit – Auf dem Weg von Daten zu Taten. Fragen und Empfehlungen aus Sozial-Epidemiologie und Public-Health-Ethik. Beltz Juventa (Weinheim und Basel) 2021. ISBN 978-3-7799-6241-0. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/29058.php, Datum des Zugriffs 12.08.2022.


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