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Andreas Mielck, Verina Wild: Gesundheitliche Ungleichheit – Auf dem Weg von Daten zu Taten

Rezensiert von Prof. Dr. Thomas Elkeles, 01.02.2022

Cover Andreas Mielck, Verina Wild: Gesundheitliche Ungleichheit – Auf dem Weg von Daten zu Taten ISBN 978-3-7799-6241-0

Andreas Mielck, Verina Wild: Gesundheitliche Ungleichheit – Auf dem Weg von Daten zu Taten. Fragen und Empfehlungen aus Sozial-Epidemiologie und Public-Health-Ethik. Beltz Juventa (Weinheim und Basel) 2021. 530 Seiten. ISBN 978-3-7799-6241-0. D: 39,95 EUR, A: 41,10 EUR.
Reihe: Grundlagentexte Gesundheitswissenschaften
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Thema

Etwa 25 Jahre nach der ersten umfangreichen deutschsprachigen Publikation zum Thema ‚gesundheitliche Ungleichheit‘ durch Andreas Mielck („Krankheit und soziale Ungleichheit. Ergebnisse der sozialepidemiologischen Forschung in Deutschland“, Opladen 1994) wird in diesem Band ein aktueller Überblick zum Stand der sozial-epidemiologischen Forschung in Deutschland gegeben, der darüber hinaus vor allem neue Fragen danach stellen will, welche Schritte noch zu gehen seien auf dem Weg ‚von Daten zu Taten‘, d.h. der Aufstellung und Umsetzung von gesundheitspolitischen Empfehlungen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit. Nach 25 Jahren, also „ungefähr einer Generation von Wissenschaftler*innen“, ist „das vorliegende Buch … somit auch so etwas wie die Übergabe des Stabes an eine neue Generation der Wissenschaftler*innen“ (S. 15). Es sei nun an der Zeit, zu fragen und zu beantworten, wann und warum eine gesundheitliche Ungleichheit als ‚ungerecht‘ zu bewerten sei. Dies sei nur durch „Integration der ethischen Dimension“ möglich, was bisher „kaum geschehen“ sei (S. 16). Entsprechend geht es in dem Buch um gesundheitliche Ungleichheit und Gerechtigkeit einerseits aus Sicht der Sozial-Epidemiologie, andererseits aus Sicht der Public-Health-Ethik.

Autor

Dr. Andreas Mielck, Soziologe und Epidemiologe, arbeitete bis 2020 als wissenschaftlicher Angestellter am Helmholtz Zentrum München, Institut für Gesundheitsökonomie und Management im Gesundheitswesen.

Prof. Dr. med. Verina Wild ist, nach ihrer Arbeit als Ärztin, seit 2020 Inhaberin der Professur für Ethik der Medizin an der Universität Augsburg.

Entstehungshintergrund

Die Idee zu diesem Buch gewann Andreas Mielck im Rahmen seiner Mitarbeit 2013/14 in dem am Zentrum für interdisziplinäre Forschung der Universität Bielefeld angesiedelten Projekt ‚Normative Aspekte von Public Health‘ (Leitung: Stefan Huster, Bochum, Thomas Schramme, Hamburg). Ursprünglich hatte er nur einen ergänzenden Kapitelbeitrag für die Ethikerin Verina Wild vorgesehen. Im Laufe der in München mehrjährig gemeinsam geführten Diskussionen sei aber immer klarer geworden, „dass so ein isoliertes Vorgehen wenig sinnvoll ist“ (S. 475). „Aus Sicht der Epidemiologie ging es dabei oft darum, die normative Sicht der Ethik zu verstehen, und aus Sicht der Ethik darum, die empirische Sicht der Epidemiologie zu verstehen. Das Buch hat daher einen eher dialogischen Aufbau. Dort, wo es im Buch primär um die Diskussion in der Sozial-Epidemiologie geht, stammt die erste Fassung vom Epidemiologen (A.M.), und dort, wo es primär um die Diskussion in der Public-Health-Ethik geht, von der Ethikerin (V.W.). An diesen Texten haben wir dann solange gearbeitet, bis wir uns auf eine Version einigen konnten“ (S. 475). Neben gegenseitigen persönlichen Danksagungen gelten andere Danksagungen solchen Kolleg*innen, die bestimmte Kapitel kritisch gegengelesen haben (S. 42).

Habe Andreas Mielck ursprünglich gewünscht, „von der Public-Health-Ethik eine klare Antwort auf die Frage zu erhalten, welche Ungleichheit ‚ungerecht‘ ist und welche nicht“, habe diese ihm jedoch gezeigt, „dass es in der ethischen Diskussion oft erst einmal darum geht, die zugrundeliegenden Werte und Normen aufzudecken“ (S. 43). „Die Sozial-Epidemiolog*innen benötigen die ethisch-normative Expertise, und die Ethiker*innen benötigen konkrete Anwendungsfälle für ihre theoretischen Überlegungen“ (S. 20). Für die Zukunft wird eine stetige solche Zusammenarbeit der Public-Health-Disziplinen gewünscht. Erstaunlicherweise sei bisher davon noch nicht viel zu sehen, wie auch – „aus Gründen, die wir nicht ganz nachvollziehen können“ (S. 20)“ – bei der (politischen) Philosophie.

Aufbau

Nach einem Vorwort von Kristin Voigt und einem von Manfred Wildner und einer Einleitung (Kapitel I) werden im Kapitel II, da das Buch sehr umfangreich geworden sei, die folgenden Haupt-Kapitel III bis IX mit ihren zentralen Aussagen für „eilige Leser*innen“ zusammengefasst (S. 46-66). Hier kann man sich bereits über den kompletten Inhalt, einschließlich jeweils nochmals zusammengefasst der zentralen Fragen und der jeweils dazu angegebenen Positionen der Autor*in informieren. Nach „Diskussion in der Sozial-Epidemiologie“ (Kapitel III, 172 Seiten) und „Gesundheitliche Ungleichheit und Gerechtigkeit aus Sicht der Public-Health-Ethik (Kapitel IV, 37 Seiten) folgt Kapitel V (Konkretisierung der Zielsetzung ‚Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit‘), Kapitel VI (Strategien in Deutschland zur Planung konkreter Maßnahmen), Kapitel VII (Gesundheitspolitische Entscheidungsfindung: Vorschlag zum Verfahren), Kapitel VIII (Ansatzpunkte für die weitere interdisziplinäre Diskussion) sowie ein kurzer Ausblick (Kapitel IX).

Inhalt

Wegen der kompletten Zusammenfassung der komplexen Inhalte in Kapitel II mag sich hier eine detaillierte Wiedergabe erübrigen. Stattdessen seien einige der Positionen der Autor*in hier herausgegriffen: Die empirischen Analysen zur erhöhten Morbidität und Mortalität der unteren Statusgruppe gäben die Realität der Ungleichheit häufig nur unzureichend wieder. Die Aussagekraft der Analysen sei noch verbesserungsbedürftig und sollte stets kritisch hinterfragt werden. Auch die Ursachen der Ungleichheit, auf die in Unterpunkten jeweils detailliert eingegangen wird, seien häufig nur ansatzweise erfasst. Die ethisch-normativen Annahmen blieben häufig lediglich implizit. Insbesondere neuere Ansätze in der noch ungenügend etablierten Public-Health-Ethik arbeiteten die strukturellen und epistemischen Ungerechtigkeiten und damit auch die ungleichen Machtverhältnisse heraus. Grundsätzliche Ansätze zur gerechten Verteilung (Ressourcenorientierung, Capability, Welfare) legt Kapitel IV-4 dar, solche Gerechtigkeitstheorien mit besonderem Bezug zu Gesundheit, die weiterzuentwickeln seien, Kap. IV-5-6.

Die Entwicklung konkreter Maßnahmen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit spiele in den Public-Health-Wissenschaften bisher nur eine untergeordnete Rolle, diese hätten jedoch hier eine gewisse „Bringschuld“ (S. 56). Auch die Gesundheitsökonomie sei einzubeziehen. Das mühsame Unterfangen der Konkretisierung sollte unterstützt werden durch regelmäßige Treffen der Beteiligten aus Public-Health-Wissenschaften, der gesundheitspolitischen Akteur*innen und der Gruppen, deren Gesundheitszustand verbessert werden soll. Dies könne ansetzen an einer Reihe bereits gut ausgearbeiteter Empfehlungen für die Planung und Durchführung von Maßnahmen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit. Die Akteur*innen seien besser bei der praktischen Umsetzung zu unterstützen, etwa auch dabei, wie bei Entscheidungen schrittweise vorgegangen werden könne („Stufenplan“, S. 61). Teil VIII nennt vier Aufgaben: Aufdeckung der kausalen Zusammenhänge, stärkere Integration qualitativer (Hervorh.i.O.) empirischer Studien, Weiterentwicklung in Richtung ‚Evidence-based Public Health (EbPH)‘ und Entwicklung eigenständiger Erhebungsinstrumente zum Thema ‚gesundheitliche Ungleichheit‘.

Diskussion

Alarmierte noch vor 25 Jahren die Nachricht von der Persistenz gesundheitlicher Ungleichheit die wissenschaftliche Öffentlichkeit und wurde diese anfangs noch von einigen politischen Akteur*innen angezweifelt oder bestritten, ist die Thematik mittlerweile auch in Deutschland vollständig wissenschaftlich etabliert und die Zielsetzung zumindest einer Verringerung gesundheitlicher Ungleichheit wird von etlichen Akteur*innen geteilt und auch versucht umzusetzen. Gleichwohl ist diese Verringerung ein schwieriges Unterfangen und auf dem Weg ‚von Daten zu Taten‘ sind noch etliche Schritte zu gehen. Der vorliegende Band hat seinen Ansatz weniger darin, hier grundsätzliche Neuigkeiten aufzuzeigen. Der Akzent des Bandes liegt vielmehr darauf, dass eine Verbindung von sozialepidemiologischen und ethischen Fragen hergestellt und dies perspektivisch als politisches Programm für die Zukunft im Allgemeinen, die Gesundheitspolitik im Besonderen vorgeschlagen wird. Eine weitere Besonderheit besteht darin, dass hierzu im gesamten Buch eine Vielzahl an offenen Fragen formuliert wird, die zur weiteren Diskussion dienen sollen.

Fazit

Der Band arbeitet den gegenwärtigen Wissensstand zur gesundheitlichen Ungleichheit heraus und fragt danach, wann, warum und inwiefern diese Ungleichheit als ungerecht zu bewerten und anzugehen ist. Die Kombination von Perspektiven der Sozialepidemiologie und der Public-Health-Ethik ist darauf angelegt, auf dem Weg von ‚Daten zu Taten‘ voranzukommen.

Rezension von
Prof. Dr. Thomas Elkeles
bis 2018 Hochschule Neubrandenburg, FB Gesundheit, Pflege, Management
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Zitiervorschlag
Thomas Elkeles. Rezension vom 01.02.2022 zu: Andreas Mielck, Verina Wild: Gesundheitliche Ungleichheit – Auf dem Weg von Daten zu Taten. Fragen und Empfehlungen aus Sozial-Epidemiologie und Public-Health-Ethik. Beltz Juventa (Weinheim und Basel) 2021. ISBN 978-3-7799-6241-0. Reihe: Grundlagentexte Gesundheitswissenschaften. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/29063.php, Datum des Zugriffs 28.09.2022.


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