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Timo Storck, Daniel Stegemann: Psychoanalytische Konzepte in der Psychosenbehandlung

Rezensiert von Sebastian Kron, 25.04.2022

Cover Timo Storck, Daniel Stegemann: Psychoanalytische Konzepte in der Psychosenbehandlung ISBN 978-3-17-032998-0

Timo Storck, Daniel Stegemann: Psychoanalytische Konzepte in der Psychosenbehandlung. Entwicklungspsychologie, Störungsbild und Beziehungsdynamik. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2021. 159 Seiten. ISBN 978-3-17-032998-0. 35,00 EUR.
Reihe: Horizonte der Psychiatrie und Psychotherapie - Karl Jaspers-Bibliothek
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Thema

Das vorliegende Buch „Psychoanalytische Konzepte in der Psychosenbehandlung“ beschreibt ausgehend von der klassischen Psychoanalyse Freuds die Entstehung und schlussendlich auch Bewältigung einer psychotischen Störung. Die Autoren nutzen die Kernelemente Freuds, um schließlich auf andere Theorien der Psychosenlehre einzugehen.

Das psychodynamische Denken ist in den vergangenen Jahren hinter den kognitiv-behavioralen Ansätzen mehr und mehr in Vergessenheit geraten. Rückblickend war es aber beispielsweise in den 1920-er Jahren nicht nur John B. Watson, der sich der Angstentwicklung annahm. Auch Freud schilderte an seinem Fall um den kleinen Hans erstmalig an einem Kind die Ätiologie phobischer Störungen.

AutorIn oder HerausgeberIn

Herr Prof. Storck ist psychologischer Psychotherapeut und Psychoanalytiker. Als Professor unterrichtet er an der Psychologischen Hochschule Berlin klinische Psychologie und Psychotherapie.

Herr Stegemann ist ebenso Psychoanalytiker und war jahrelang als psychologischer Psychotherapeut in der ambulanten und stationären Versorgung psychotisch erkrankter Menschen tätig.

Entstehungshintergrund

Das Werk entsteht in einer Zeit, in der die Corona-Pandemie auf der Welt wütet und Menschen in Einsamkeit leben. Psychosen als Beziehungsstörungen können genau dann entstehen, wenn die Trennung von einem geliebten Objekt als sehr schmerzhaft erlebt wird oder wenn mehr und mehr einst intakte Beziehungen wegbrechen.

Aufbau

Jedes große Kapitel leiten die Autoren mit einem praxisnahen Fallbeispiel ein. Auch die Einleitung vermittelt einen solchen Fall. Anschließend gehen die Autoren auf das konzeptionelle und methodische Grundverständnis der Psychoanalyse ein. Hier skizzieren sie die psychoanalytische Entwicklungs- und Persönlichkeitstheorie. Außerdem wird das psychoanalytische Verstehen und die Konzeptbildung sowie die Nosologie, Biologie, Psychopharmakologie und Psychotherapieforschung beschrieben.

Ein weiteres großes Kapitel bilden die Traditionslinien. Dabei beginnen die Autoren bei dem Denken Freuds zur psychotischen Störung. Anschließend gehen sie auf nordamerikanische, britische und französische Linien ein. In einem Kapitel „Weitere Linien“ runden sie das Abschnitt ab.

Ein weiterer großer Abschnitt des vorliegenden Werkes befasst sich mit der Entwicklung, Psychodynamik und Symptomatik psychotischer Störungen. Dabei spielen die psychosoziale Entwicklung, die Psychodynamik, mögliche auslösende Situationen und die Symptomatik eine Rolle.

Im Kapitel Behandlung wird Freuds Denken bei der Behandlung einer Psychose berücksichtigt. Zudem thematisieren die Autoren die Übertragungspsychose, die Haltung und Gegenübertragung bei einer solchen Störung sowie die Frage der Deutung und Manualisierungen.

Abschließend wird die Psychoanalyse im Kontext Sozialpsychiatrie berücksichtigt. Das letzte Kapitel bildet die Psychoanalyse im Dialog mit Psychopathologie und phänomenologischer Psychiatrie. Hier werden Grenzen und Horizonte aufgezeigt.

Inhalt

Neben Freuds psychoanalytischem Grundverständnis der Entwicklungs- und Persönlichkeitstheorie wird Bezug auf die Begriffe Körperlichkeit, Denken und Fühlen genommen. Gerade diese Begrifflichkeiten spielen in der Psychopathologie eine herausgehobene Rolle.

Mit Jaspers Kritik an der Psychoanalyse leiten die Autoren ein weiteres Kapitel ein. Jaspers geht davon aus, dass die Psychoanalyse ein wirres Konstrukt aus sämtlichen psychologischen Termini sei. Weiterhin gibt er zu bedenken, dass die Psychoanalyse eine Psychologie des Glaubens verkörpere. Im klinischen Verstehen geht es darum, unbewusste Prozesse zu deuten, die sich eigentlich jeglichem Verständnis entziehen, so Jasper weiter. Methodologisch könnte es dazu kommen, dass Psychoanalytiker*innen durch eine Hinterfragung des eigentlichen Sinns schnell an die Grenze zwischen Verstehen und Nichtverstehen geraten. Jasper führt in der Konzeptbildung auch die Theorie an, dass nicht alle Seelenvorgänge verständlich seien, so wie es Freud annahm. Zusammenhänge seien manchmal nicht fließend erkennbar.

In einem weiteren Kapitel wird die Nosologie als eine Vorstellung verstanden, wie Konzepte von Gesundheit und Krankheit definierbar sind. Im Bereich der Diagnostik werden SCID-5-CV-Interviews diskutiert. Der Ausdruck „psychotisch“ in der Psychoanalyse wird als eine „emotional-instabile Persönlichkeitsstörung“ verstanden, die auf eine instabile, psychische Struktur und einen instabilen Funktionsmodus zurückzuführen ist. Genetische Aspekte der Schizophrenie sind noch „in der Schwebe“ und werden diskutiert. Auf der neurobiologischen Ebene liegt ein Ungleichgewicht der Neurotransmitter Dopamin, GABA und Glutamat vor. Psychopharmaka sollen eine Stabilisierung des Gleichgewichts und eine korrekte Weiterleitung der Botenstoffe hervorrufen. Aktuelle Forschungsergebnisse zeigen, dass mentalisierungsbasierte Therapien wirksam seien. Die eigentlich psychodynamischen Therapien spielen aber eine untergeordnete Rolle.

Bei den ausgewählten Traditionslinien gehen die Autoren auf Freud, das Konzept der verdrängten Homosexualität, das Auseinanderfallen von Sach- und Wortvorstellungen in der Psychose sowie das Konzept der narzisstischen Neurose ein. Theorien aus dem nordamerikanischen Raum zeigen die besondere Bedeutung der Ich Psychologie auf. Sie sehen verschwommene Ich-Grenzen und eine „gestörte Fähigkeit zur Differenzierung und Integration“ als maßgeblich in der Psychose an. Typische Vertreter*innen sind Victor Tausk, Paul Federn, Harry Stack Sullivan, Chesnut Lodge und Harold F. Seales. Britische Theorien gehen wiederum mehr auf die Objektbeziehungstheorie und eine nicht zureichende Differenzierung zwischen guten und bösen Objekten ein. Der Hass auf die Realität hat die Bildung bizarrer, phantasiebehafteter Objekte zur Folge. Auch hat die paranoid-schizoide Position in der Ätiologie der Psychose eine besondere Bedeutung. Typische Vertreter*innen sind Melanie Klein, Herbert Rosenfeld, Wilfried R. Bion und Donald W. Winnicott. Französische Ansätze setzen den Fokus in der strukturalen Psychoanalyse. Hierbei spielen die „Verwerfung der symbolischen Ordnung“ sowie das Konzept der weißen Psychose eine besondere Rolle. Typische Vertreter*innen sind Jacques Lacan, Paul Claude Racamier und André Green. In einem Abschnitt „Weitere Linien“ werden weitere Psychoanalytiker*innen, wie Gaetano Benedetti, Stavros Mentzos, Hermann Lang, Salomon Resnik, Yrjö O. Aalen, Giuseppe Civitarese, Franc De Masi und Joachim Küchenhoff thematisiert. Hier geht es gemischt um Traum- und Traumgeschehen, den Einfluss systemischer Gedanken auf die Psychoanalyse, das psychodynamische Faktorenmodell und andere Akzentuierungen.

Im Fortfolgenden wird die psychotische Störung als narzisstische Störung, Ich-Störung und Symbolisierungsstörung umschrieben. Unter der Ich-Störung Psychose werden zum einen gestörte Ich-Grenzen, zum anderen aber auch eine gestörte Realitätsprüfung verstanden. Beide Aspekte führen dazu, dass das Subjekt erkrankt. Als narzisstische Störung wird die Psychose genau dann gesehen, wenn dem Ich sämtliche narzisstischen Anteile entzogen oder die Liebe zum Objekt in eine Selbstliebe mündet. Selbst- und Objektrepräsentanzen geraten aus dem Gleichgewicht. Im Falle der Symbolisierungsstörung nehmen Betroffene Dinge wahr, die eigentlich abwesend sind. In der Psychodynamik der Psychose spielen unbewusste Prozesse eine wichtige Rolle. Ebenso zeigen die Autoren die Bedeutung von Narzissmus und Ich-Funktion auf. Sie thematisieren das Körpererleben, das Konzept der Negativität sowie das gestörte Zeiterleben. Weiterhin legen sie einen besonderen Fokus auf eine gestörte Fähigkeit von Differenzierung und Integration. Diskutiert wird, ob einer Psychose ein Dilemma oder Konflikt zugrunde liegen kann. Sie sehen in Anlehnung an Mentzos ein Dilemma zwischen Autismus und Fusion oder ein Dilemma zwischen Selbst- und einem Objektpol.

Besondere Situationen können psychotische Symptome auslösen:

  • Trennung vom Elternhaus
  • Trennung von für die Identität konstitutiven Personen
  • Aufnahme von neuen Beziehungen (insbesondere Liebesbeziehungen)
  • Triebschub in der Pubertät u. ä.

Zur typischen Symptomatik psychotischer Störungen gehören zum einen Abwehrprozesse, zum anderen natürlich Wahnbildungen und Halluzinationen. Negativsymptome, wie der soziale Rückzug, werden in dem vorliegenden Werk umfassend beschrieben. Unter dem Gesichtspunkt „Weitere Äußerungsformen der Ich-Störung“ geht es um zentrale Symptome wie Gedankenausbreitung, Gedankenentzug, Gedankenabreißen oder Gedankeneingebung.

Bei der Behandlung derartiger Störungen gehen die Autoren auf das Freudsche Denken ein, thematisieren allerdings anschließend den Begriff der Übertragungspsychose. Dieser Begriff kann auf zweierlei Art und Weise verwendet werden. Zum einen spiegelt er das psychotische Erleben nicht psychotischer Patient*innen während der analytischen Therapie wider. Zum anderen wird der Begriff in der Behandlungslehre psychotischer Störungen verwendet. Zentrale Wissenschaftler*innen, die sich mit diesem Terminus auseinandersetzten, waren Ruth Mack Brunswick, Paul Federn, Herbert Rosenfeld und Harold Seales. Zusammenfassende Worte bilden den Abschluss des Kapitels. Haltungs- und Gegenübertragungsaspekte bilden ein weiteres Kapitel. Die Autoren weisen darauf hin, dass eine empathische, einfühlsame Haltung nötig sei, um eine Beziehung zur psychotisch erkrankten Person aufzubauen. Deutungsprozesse spielen bei psychotischen Patient*innen eine eher untergeordnete Rolle. Erkrankte müssen selbst den Bezug zur Realität aufbauen. Das heißt Raum, Zeit und Erleben müssen in der Gedankenwelt etabliert werden. Das Kapitel „Manualisierungen“ wird kurz umrissen und zeigt die Bedeutung der Herstellung eines Lebens im Hier und Jetzt auf. Zudem werden andere Ansätze, wie Psychoedukation genannt.

In der psychiatrischen Behandlung sind psychosoziale Aspekte im Fokus. Das vorliegende Werk zeigt außerdem die Bedeutung der Psychoanalyse für die Sozialpsychiatrie auf. Beispielhaft gehen die Autoren auf das Soteria-Konzept in der Sozialpsychiatrie ein.

Abschließend wird die Psychoanalyse im Dialog zur Psychopathologie und phänomenologischer Psychiatrie beschrieben.

Diskussion

Ein gelungenes Werk von knapp 200 Seiten beschreibt die psychodynamischen Aspekte und Behandlungsmethoden der Psychosen näher. Es liefert einen Rundumblick auf ältere und moderne Aspekte der Psychosenlehre.

Ich möchte den Abschnitt „Diskussion“ dieser Rezension dafür nutzen, um die Bedeutung des Werkes und der Psychoanalyse für die Soziale Arbeit zu beleuchten. Die Soziale Arbeit ist historisch gesehen aus der Sozialpädagogik und der Sozialarbeit hervorgegangen. Gerade für die Pädagogik spielt die Psychoanalyse eine wichtige Rolle. Die Bedeutung der Kindheit war für Freud wesentlich. Insbesondere die frühe Kindheit hat einen wesentlichen Einfluss auf die spätere Persönlichkeitsentwicklung. Grundsätzlich muss man sagen, dass die früheren Psychoanalytiker*innen aus der Medizin offener gegenüber der sogenannten Laienanalyse, wie Freud sie nannte, waren. In einem Brief schrieb Freud 1926 an Paul Federn: „Der Kampf um die Laienanalyse muss irgendeinmal ausgefochten werden. Besser jetzt als später. Solange ich lebe werde ich mich dagegen sträuben, dass die Psychoanalyse von der Medizin verschluckt wird.“ Spätestens nach der kassenärztlichen Anerkennung der Psychoanalyse können jedoch nur psychoanalytische Psychotherapeut*innen und Mediziner*innen ihre Leistungen abrechnen. Dies hat zur Folge, dass „Nicht-Ärzte“ und „Nicht-Psychologen“ keine kassenrechtliche Zulassung haben, psychoanalytisch zu arbeiten. Dabei bilden die analytischen Kinder- und Jugendpsychotherapeut*innen eine Ausnahme. Die Vergangenheit beweist jedoch, dass gerade Pädagog*innen einen bedeutsamen Einfluss auf die heutige Analyse hatten. Gerade diese Berufsgruppe hat das Verständnis psychoanalytischen Handelns sehr geschärft. Viele Theorien sind auf der Grundlage der früheren pädagogischen Arbeit entstanden. Hierfür verweise ich auf Aichhorn und Bernfeld. Beide sind Pädagog*innen und beide haben einen enormen Mehrwert für die Analyse gebracht. Aichhorn befasste sich mit dissozialen Jugendlichen und arbeitete dabei die Bedeutung der positiven Übertragungsbeziehung heraus. Bernfeld geht auf den Aspekt des „sozialen Ortes“ bei der Entwicklung der „Repräsentanzen – die dem Handeln zugrunde liegen“ ein. In der Sozialarbeit kamen aus den USA psychoanalytische Einflüsse in die Soziale Einzelhilfe und Soziale Gruppenarbeit. Für die psychoanalytische Einzelhilfe sind Hollis und Hamilton zu nennen, die wichtige Aspekte zu den Rollen der sozialarbeitenden Fachkraft und dem Klientel lieferten. Sie hoben die Bedeutung von Prozessen der Übertragung und Gegenübertragung hervor. Ebenso lieferten, die bereits im vorliegenden Werk genannten Psychoanalytiker*innen Winnicott und Klein zentrale Ansätze aus der Kinderpsychoanalyse. Für die Kleinschen Theorien sind die schizoid-paranoide und die depressive Position in der frühen Mutter- und Kindbeziehung von besonderer Bedeutung. Melanie Klein sah zerstörerische und wiedergutmachende Impulse als einen stetigen, inneren Konflikt. Neid und Gier sind stetige Gefühle des Kindes. Winnicott brachte die Begriffe Holding und Containing in die Psychoanalyse. Holding beschreibt die Sicherheit und Geborgenheit des Kindes. Containing ist eine Form der Feinfühligkeit. Dieses Konzept meint die stetige Verfügbarkeit der Bezugsperson, um Wut und Angst bearbeiten zu können. (vgl. Stemmer-Lück 2011, S. 16 – 24)

In der von Freud erdachten Laienanalyse steckt also erhebliches Potenzial. Ich sehe die Entwicklung äußerst problematisch, da es nicht nur therapeutische Fachkräfte sind, die sehr viel Wissen in die Psychoanalyse bringen können. Vielmehr sind es auch Sozialarbeitende, Sozialpädagog*innen und andere Fachkräfte. Was aber, wenn das psychoanalytische Denken generell „bedroht“ ist? Was ist, wenn auf dem „Schild“, wo einst Psychoanalyse stand, plötzlich Verhaltenstherapie steht? Ich bin kein Gegner der kognitiv-behavioralen Theorien, im Gegenteil, sie sind durchaus nützlich. Dennoch sehe ich ein Problem in der Entwicklung, dass die Psychoanalyse immer und immer mehr von der Verhaltenstherapie verdrängt wird.

Gerade aus der Kinderanalyse um Melanie Klein und Donald Winnicott kamen zentrale Ansätze der Objektbeziehungstheorie. Diese liefern wesentliche Besonderheiten für die Sozialpädagogik. Ebenso sind sie für die Behandlung psychotischer Menschen und Kinder von herausragender Bedeutung. Auch psychoanalytisch-arbeitende Pädagog*innen sind für die Soziale Arbeit zentral. Es ist ein enormer Verlust, dass durch die Medizinalisierung der Psychoanalyse immer weniger Multiprofessionalität psychoanalytisch arbeitet und auch forscht.

Entscheidend, auch für die Behandlung psychotischer Störungen, ist die bereits beschriebene Entwicklung von der Psychoanalyse hin zur Verhaltenstherapie. Tiefenpsychologisch orientierte Verfahren gehen in die Tiefe, schauen nach unbewussten Konflikten und sehen gestörte Beziehungsmuster als zentral an. Verhaltenstherapeutische Interventionen gehen davon aus, dass erlernte Verhaltensweisen wieder verlernt werden können. Ich selbst möchte mich für keine Behandlungsform aussprechen. Eine Gefahr birgt, in meinen Augen, nur diese rasante Entwicklung, von der Laienanalyse zur Medizinalisierung und generell von der einst so populären Psychoanalyse hin zur anscheinend mehr nachgefragten Verhaltenstherapie.

Fazit

Nutzen wir das Fazit, um gewonnene Erkenntnisse zusammenzufassen. Das vorliegende Werk umfasst knapp 200 Seiten psychoanalytisches Wissen zur Psychose und ihren Behandlungsmöglichkeiten, welches gut und prägnant herunter gebrochen wurde. Zusammenfassend wird deutlich, dass es sich bei der psychotischen Störung vorwiegend um eine Beziehungsstörung handelt. Es wird zwischen Ich-psychologischen und objektbeziehungstheoretischen Ansätzen unterschieden und gleichzeitig der Bezug zur Störung hergestellt.

Das Werk zeigt Wissenschaftler*innen der Anfänge und gleichzeitig auch der Aktualität auf. Es ist durchaus für Fachkräfte mit einem tiefenpsychologischen Grundlagenwissen zu empfehlen.

Weitere Literatur

Stemmer-Lück, M. (2011): Beziehungsräume in der Sozialen Arbeit. Psychoanalytische Theorien und ihre Anwendung in der Praxis. Das Verhältnis von Psychoanalyse und Sozialer Arbeit. Stuttgart: Kohlhammer, 2. Auflage

Rezension von
Sebastian Kron
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Zitiervorschlag
Sebastian Kron. Rezension vom 25.04.2022 zu: Timo Storck, Daniel Stegemann: Psychoanalytische Konzepte in der Psychosenbehandlung. Entwicklungspsychologie, Störungsbild und Beziehungsdynamik. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2021. ISBN 978-3-17-032998-0. Reihe: Horizonte der Psychiatrie und Psychotherapie - Karl Jaspers-Bibliothek. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/29089.php, Datum des Zugriffs 24.05.2022.


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