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Wolfgang Wöller: Psychodynamische Psychotherapie

Rezensiert von Dr. phil. Ulrich Kießling, 31.05.2022

Cover Wolfgang Wöller: Psychodynamische Psychotherapie ISBN 978-3-608-40074-8

Wolfgang Wöller: Psychodynamische Psychotherapie. Lehrbuch der ressourcenorientierten Praxis. Schattauer (Stuttgart) 2022. 620 Seiten. ISBN 978-3-608-40074-8. D: 65,00 EUR, A: 66,90 EUR.
Reihe: In Beziehung stehende Ressource: ISBN: 9783608400779
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Thema

Wolfgang Wöller ist im Verlauf der letzten 20 Jahren einer der produktivsten Autoren auf dem Gebiet der psychodynamischen Therapie gewesen: Sein ursprünglich 2001 erschienenes, mit Johannes Kruse verfasstes Lehrbuch der „Tiefenpsychologischen Psychotherapie“ erschien 2015 in 4. aktualisierter Auflage; Wöller bezeichnet es als Basisbuch (570 Seiten). Sein ebenso umfangreiches Buch „Trauma und Persönlichkeitsstörungen – Psychodynamisch-integrative Therapie“ erschien 2006, 2020 „Psychodynamische Therapie der Komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung (mit Lampe, Schellong, Leichsenring, Kruse und Mattheß), ein Manual zur Behandlung nach Kindheitstrauma. In diesem neuesten Werk legt Wöller die empirisch-evidenzbasierte Basis des großen Bereichs der analytischen und psychodynamischen Psychotherapie vor; dabei sieht er die psychodynamische Therapie (in der Diktion der Psychotherapie-Richtlinie: tiefenpsychologisch fundierte Therapie) als das aktuelle Standardverfahren und die Psychoanalyse als den Sonderfall für (wenige) dafür geeignete Patienten. 

Autor

Wolfgang Wöller, geboren 1952, verheiratet und Vater zweier erwachsener Söhne, 1973–1978 Medizinstudium, 1980 Promotion (Untersuchungen über den Wortgebrauch in psychiatrischen Krankengeschichten), 1995 Priv.-Doz. Dr. med. habil. Er ist Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie Neurologe und Psychiater, Psychoanalytiker (DPG), Lehranalytiker und EMDR-Therapeut. 2011 wurde er mit J. Kruse für das Buch „Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie“mit dem Heigl-Preis ausgezeichnet. Bis Ende 2017 war Wöller Dozent an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und Ärztlicher Direktor der Rheinklinik Bad Honnef. Seit 1980 hat er hunderte Publikationen überwiegend aus dem Feld der psychodynamischen Therapie verfasst.

Entstehungshintergrund

Der Autor entstammt einer Tradition, die sich mit Harald Schultz-Hencke, Annemarie Dührssen, Franz Heigl, Annemarie Heigl-Evers, Wolfgang Tress, Ulrich Rüger, Gerd Rudolf, Peter Hennigsen und Johannes Kruse auf eine strikt empirische Lesart der psychodynamischen Theorie beschränken und die analytische Kulturkritik wie die Psychoanalyse als interpretative Sozialwissenschaft als spekulativ zurückweisen. Verdienst dieser vor allem in Deutschland wirkenden Gruppe ist die empirische Fundierung zahlreicher psychodynamischer Konzepte durch großangelegte Forschungsprojekt: OPD 1 und 2 sowie zahlreiche kontrollierte Psychotherapiestudien (z.B. SOPHO-Net), die die Wirksamkeit der psychodynamischer Behandlungen gut belegen, die klassische Psychoanalyse und die hochfrequente analytische Psychotherapie jedoch nicht einschließen. Andere Untersuchungen, so unter maßgeblicher Beteiligung von Helmut Thomä und Horst Kächele und in jüngerer Zeit Marianne Leuzinger-Bohleber, bedienen sich ebenfalls der empirischen Methoden klinischer Forschung, beziehen sich jedoch dezidiert auf das psychoanalytische Konzept: z.B. LAC, Psychotherapien im Rückblick.

Aufbau/​Inhalt

Das Buch gliedert sich in 10 Kapitel und ein Literaturverzeichnis

  • Nach einer Einleitung startet das zweite Kapitel mit einer kurzen (kritischen) Geschichte der psychoanalytischen Theorieentwicklung (68 S.) – in knappen Formulierungen erfolgt hier eine Darstellung und gleichzeitig kritische Revision des analytischen/​psychodynamischen Konzepts z.B.: 2.1.2. „Das Paradigma der Triebtheorie ist revisionsbedürftig, aber das Konfliktparadigma bleibt erhalten“ und „Mit der Triebtheorie verband er [Freud] seine Vorstellung von der in Phasen voranschreitenden psychosexuellen Entwicklung, seine Überzeugung von der zentralen Bedeutung der ödipalen Konfliktdynamik für die Neurosenentstehung und die Annahme einer Regression auf frühere Entwicklungsstufen für die Krankheitsentwicklung (S. 57).“ In den Punkten 2.2.1. bis 2.2.5. wird Freuds Abkehr vom Verführungskonzept geschildert sowie die Unterdrückung der theoretischen Weiterentwicklung seitens Pierre Janets und in anderer Hinsicht Sandor Ferenczi durch die Vorherrschaft psychoanalytischer Orthodoxie.
  • Unter 2.3. geht es [unerwartet positiv] um die Ich-Psychologie, wobei deren übermäßig passive Behandlungstechnik doch als therapeutischer Irrweg charakterisiert wird.
  • Unter Punkt 2.3.7. erfolgt dann wieder eine kritische Würdigung im Sinn des gegenwärtigen empirischen Forschungsstands. In gleicher Weise wird unter 3.4. mit den Objektbeziehungstheorien verfahren, wobei Michael Balint große Anerkennung erfährt. Des Weiteren werden die Beiträge Fairbairns und Winnicotts besprochen und abschließend die Otto Kernbergs. Die Besprechung endet mit dem Beschreiben des Revisionsbedarfs.
  • Unter 2.5. folgen die Selbstpsychologischen Konzepte und unter 2.6. die postkleinianischen.
  • Unter 2.7. werden relationale und intersubjektive Konzepte abgehandelt.
  • 2.8. behandelt Bindungstheorie und Mentalisierung in der gleichen Form.
  • 3. Grundlagen ressourcenorientierter psychodynamischer Therapie „Experimentell ließ sich zeigen, dass positive Emotionen in der Lage sind, die anhaltenden physiologischen Nachwirkungen negativer Emotionen zu kompensieren und gleichsam als »Antidot« gegen negative Emotionen zu fungieren. Positive Stimmung wirkt dem ressourcenarmen Zustand einer »Ich-Entleerung« entgegen, der unreguliert die Neigung zu maladaptiven Verhaltensweisen vom Alkoholmissbrauch bis zur Gewalt verstärkt (Tice et al. 2007)“. – „Positive Emotionen sind mit positiven kognitiven und sozialen Verhaltensweisen verbunden, die die Basis für Resilienz bilden.“ (S. 130).
  • 3.1.5. Das Prinzip der Ressourcenaktivierung wird als wesentlicher Beitrag für das Gelingen einer Psychotherapie angesehen. Ressourcenorientierung bedeute „Menschen, die den Zugang zu ihren Ressourcen verloren haben, therapeutisch darin zu unterstützen, »schlummernde Bereitschaften und Möglichkeiten [zu] wecken (Grave 1998).“ Es wird darauf verwiesen, dass es nicht nur psychodynamische Auslöser für krankhafte Prozesse gebe sondern auch solche, die positive Entwicklungen in Gang setzten (S. 133). „Unsere ressourcenorientierte therapeutische Haltung unterscheidet sich von einer problemorientierten Haltung dadurch, dass wir von Beginn an nicht nur auf Repräsentanzen problematischer, schädigender oder beeinträchtigender Beziehungsmuster fokussieren, sondern auch auf Repräsentanzen von Mustern, die in der Gegenwart zuträglich, hilfreich und heilsam sind oder dies in der Vergangenheit einmal waren.“ (S. 134).
  • 3.2.1. Die Welt der Repräsentanzen umfasst auch die gewünschten Beziehungsrepräsentanzen.
  • 3.3. Gemeinsam geteilte positive Affektzustände – Zur Regulation von Beziehungen; neben einiger Theorie wird hier auf Sterns Konzept der «Now Moments« verwiesen. Begegnungsmomente entstehen nach Stern (2010) dadurch, dass keine Reaktionsmuster bereit liegen, sondern ein spontanes Reagieren notwendig ist. Damit sind entscheidende Beziehungsneuerfahrungen möglich, die das implizite Beziehungswissen erweitern und bewirken, dass Beziehungen bzw. deren Repräsentanzen sich neu organisieren (S. 147).
  • 3.5. Übertragung als Chance. Der Autor entwickelt ein modernes konstruktivistisch-intersubjektives Verständnis der Übertragung und verweist dann auf die Möglichkeit, Übertragungen als kreative Neuinterpretation früherer Beziehungserfahrungen zu verstehen.
  • 3.6. Neuronales Wachstum braucht den regulierenden Anderen – Neurobiologischen Grundlagen von Psychotherapie: Während sich sowohl nach einer erfolgreich verlaufenden Pharmakotherapie wie auch nach erfolgreicher Psychotherapie eine initiale präfrontale Hypoaktivität zu normalisieren scheint (…), finden sich Hinweise auf differentielle Effektein Substrukturen des präfrontalen Cortex. So konnte nach unterschiedlichen Formen von Psychotherapie eine Abnahme des Metabolismus im gesamten lateralen präfrontalen Cortex gefunden werden, die mit Pharmakotherapie nicht nachweisbar war (Brody et al. 2001)“.
  • 3.7. Unbewusste motivationale Konflikte blockieren die Mobilisierung von Ressourcen.
  • Unter 3.7.1./2/3. plädiert der Autor für die Ersetzung des dualen Triebmodells durch ein modernes psychodynamisches Motivationsmodell, wobei er Panksepps (1998) sieben evolutionär angelegte Instinktsysteme mit Lichtenbergs Motivationstheorie vergleicht. Kernbergs auf kognitiv organisierten Affekten basierendes duales Triebmodell wird nicht erwähnt.
  • Unter 3.7.4. wird eine Systematik psychodynamisch relevanter Konflikte geboten, die ihren Höhepunkt im OPD 2 findet, wo jeder Konflikt in einem aktiven und in einem passiven Modus beschrieben ist. Im OPD lassen sich auch frühe und reifere Konflikttypen differenzieren, wobei die frühe Konflikte die Folge von traumatischen Beziehungen sind (3.7.5.); die reiferen Konflikte führen zu Symptomen und Kompromissbildungen der klassischen Konflikttheorie (neurotische Konflikte).
  • Unter 3.7.7. geht es um die Bewusstmachung der Komponenten des unbewusstem Konflikts. 
  • Unter 3.9.3. werden Unterschiede zwischen konflikthafter und dissoziativer Verarbeitung dargestellt, 3.9.4. Unterschiedliche Verarbeitungsmodi nach traumatischen Erfahrungen; 
  • 3.10 diskutiert Variablen der Therapeutenpersönlichkeit und Forschungsergebnisse zum Zusammenhang zwischen Therapeutenpersönlichkeit und Therapieerfolg.
  • 4. Diagnostik und Behandlungsplanung (39 S.). Hier beschreibt Wöller mit Verweis auf Argelander (1974) eine traditionelle psychodynamische Erstinterviewsituation und räumt nachfolgend Traumata und Ressourcen eine besonderes Gewicht ein. Unter 4.3. folgt die Struktur- und Beziehungsdiagnostik mit Verweis auf OPD 2, wobei hier ein wichtiger Unterschied zu Gerd Rudolf bestärkt wird: Wöller unterstellt dem der OPD zugrundeliegenden Strukturbegriff den Anschein von zu viel Statik und Dauerhaftigkeit. Er möchte den Begriff der ich-funktionellen Einschränkung verwenden. Im weiteren werden auch auf traditionelle Weise Ich-Funktionen, Bewältigungsmechanismen und Abwehrformen (4.3.2) untersucht, Mentalisierungsfunktionen (4.3.3.). Die Qualität der Beziehungen (4.3.4.) sowie die internalisierten Objektbeziehungen gehen der Fokusformulierung voraus, worauf folgen Die Suche nach einem geeignetem Setting und die Aufklärung über Risiken und Nebenwirkungen
  • 5. Ressourcenbasierte psychodynamische Beziehungsgestaltung (86 S.)
  • 6. Unbewusstes bewusst machen (53 S.)
  • 7. Modifikation von Prozeduren und der Aufbau von Ich-Funktionen (23 S.)
  • 8. Integration des Abgespaltenen und Bildung von Repräsentanzen (27 S.)
  • 9. Blockaden des therapeutischen Prozesses und mentale Zustände des Therapeuten (89 S.): So ein Kapitel ist in anderen Texten nicht anzutreffen. Es enthält zahlreiche wertvolle Hinweise auf die verschiedenen Varianten des Scheitern von Behandlungen, aus der Therapeut*innen aber auch aus der Patientenperspektive. Wenig überraschend sind Lebenskrisen, traumatische Vorerfahrungen auf beiden Seiten und narzisstische Probleme Hauptfaktoren. Einzigartig sein dürfte der Abschnitt 9.6.2. Theoriegeleitete institutionelle Fehlentwicklungen: „Eine häufige Folge davon war, dass die praktisch schon immer praktizierten Abweichungen vor Supervisoren oder der Fachöffentlichkeit verborgen wurden (Sandler 1983). Die Ängste vor Kritik waren vielerorts noch immer so verbreitet, dass die unter diesen Bedingungen angefertigten Behandlungsberichte nur selten einen authentischen Einblick in das beschriebene therapeutische Geschehen geben konnten (S. 540).“ Folgerichtig sucht Wöller unter 9.6.3. nach einer neuen Fehlerkultur sowie unter 9.7. nach Möglichkeiten der „Regulation und Transformation therapeutenseitig negativer Emotionen“, die er dann in der „Achtsamkeitsbasierten Haltung“ (9.7.4.) und in der Selbstfürsorge (9.7.7) ausmacht.

Diskussion

Der Autor beschreibt eine Theoriekrise der Psychoanalyse, die m.E. zuerst als eine Krise des einheitswissenschaftlichen Verständnisses von Gesundheit/​Krankheit/​Therapie zu verstehen ist. Die Untersuchung der Lebensumstände der Patient*innen mit einem subjektiv zu ihnen passendem Konzept – mindestens ohne bewusste Limitierungen – kann unter Bedingungen einer Wettbewerbsökonomie im Gesundheitswesen nicht mehr prozessual offen betrieben werden: Alle Patienten sollen nur noch mit dem (vermeintlich/​kurzfristig) kostengünstigsten Therapieplan versorgt werden, der zuvor in einer Art standardisiertem Wettbewerb (RCT) ausgewählt wurde. Diese Form der Evidenzbasierung wird heute in der Gesundheitspolitik unter Verleugnung der ökonomischen Limitierungen als Gütekriterium behandelt.

Eine der Krankenbehandlung dienende Theorie müsste sich u.a. Kriterien statistischer nachweisbarer Wirksamkeit unterwerfen meint Wöller (S. 33). Er wendet hier kritisch Kriterien der wissenschaftlichen Evidenz in der „Naturwissenschaft“ gegen die hermeneutische Ausrichtung der Psychoanalyse: „Wenn jegliche Prinzipien fehlen, wie eine Integration der neu hinzukommenden Theorien in die bestehenden Wissenschaftsbestände stattfinden kann, kann der Pluralismus auch leicht zu einem Alptraum werden …“ (S. 33). Mir wird nicht klar, warum es so wichtig sein soll, ob ein Konzept metaphorische oder konstruktivistische Qualität hat, wenn klar und unwiderlegt ist, dass alle Motivationssysteme zu unbewussten Konflikten führen. Auch Wöller sieht es offenbar als korrekt an, metaphorisch von Begehren zu sprechen, wenn damit keine Tarnbezeichnung für Trieb gemeint ist. Die behandlungstechnischen Abschnitte sind ihrem Inhalt nach recht nahe am psychodynamischen Mainstream; sie sind klar und didaktisch anschaulich beschrieben und enthalten nichts Unerwartetes.

Ganz offensichtlich unterstellt der Autor den interpretierenden Geistes- und Sozialwissenschaften einen Mangel an methodischer Konsistenz und kritisiert auf dieser Basis das hermeneutische Verständnis der Psychoanalyse, wie es in Deutschland von Habermas und Lorenzer inauguriert wurde. Dieses Konzept mag im vorherrschenden ökonomisch-neoliberalen Wissenschaftsverständnis problematisch sein. Jedoch: Wird die Engführung auf ein evidenzbasiertes Gesundheitswesen den Subjekten gerecht? Was spricht gegen eine Humanwissenschaft, die nicht allein quantitativ bewertet wird? Ist eine individuelle Neurose nicht auch etwas Ähnliches wie ein Lebensroman oder eine Musik oder ein Kunstwerk?

Die vom Autor vorgeschlagenen Integrationsversuche der Psychoanalyse sowohl mit naturwissenschaftlichen wie mit kulturwissenschaftlichen Methoden mögen versöhnlich klingen. Allein: Ich kann mir nicht recht vorstellen, was es heißen soll, „dass unsere Theorien den Theorien der Nachbarwissenschaften auf Augenhöhe begegnen können“: Die Metapher Augenhöhe impliziert eine Begegnung zwischen Subjekten, aber wie könnte eine Augenhöhe aussehen, innerhalb derer ein Partner sich dem erkenntnistheoretischen Paradigma des anderen unterwerfen muss? Ist eine Komposition Bachs auf Augenhöhe mit der modernen Akustik oder der Ohrenheilkunde? Und müsste ein Essay über Bachs Kompositionen den erkenntnistheoretischen Standards der Biologie gerecht werden um Relevanz zu beanspruchen?

Die Unterscheidung von therapeutisch nützlichen Metaphern und Theorien scheint eine Lösung zu sein, die etwa Gerd Rudolf und auch Wolfgang Wöller für verheißungsvoll halten. Sie kritisieren vor allem kleinianische Modelle, die sich der Falsifizierbarkeit zu entziehen scheinen, gleichzeitig von anderen Autoren weiterhin als wahr angesehen werden. Im Vergleich zu Gerd Rudolf nimmt Wöller eine weniger empiristische Position ein; so wirft er Rudolf etwa vor, sein Konzept der strukturellen Störung sei zu starr konstruiert, man solle die mangelnde Verfügbarkeit reifer Bewältigungsstile eher als eine Momentaufnahme sehen als dauerhaften Mangel. Auch glaubt Wöller Traumafolgestörungen könnten auch chronifiziert noch mit traumatherapeutischen Techniken behandelt werden, wo Rudolf die die eher im Sektor der strukturellen Störungen verortet.

Fazit

Wolfgang Wöller hat ein weiteres sehr gut lesbares, umfassendes und viele wissenschaftliche Fragen und praktische Probleme abhandelndes Lehrbuch vorgelegt. Kritisch lässt sich anmerken, dass er selbst auf dem ihm so wichtigem Gebiet der Resilienzforschung Befunde nicht gut methodisch integriert, sondern eher summarisch dem Menü hinzufügt. Das scheint unmittelbar Folge seiner Skepsis gegen interpretative Forschungs-Methoden und qualitative Forschung als Teil der klinischen Theorie zu sein.

Wöller legt eine umfassende Kritik aus heutiger evidenzbasierter Sicht abgelaufener psychoanalytischer Grundannahmen vor, greift dann aber bei der Beschreibung seiner Behandlungstechnik doch auf solche (vor allem ich-psychologische) Konzepte zurück.

Seit nunmehr 30 Jahren wird die Psychoanalytische Theorie von Peter Fonagy und Kolleg*innen im Gefolge der Bindungstheorie neu konzeptuelisiert; Wöller hält diesen Zugang für vielversprechend, sieht das Theoriedilemma der Psychoanalyse damit aber nicht gelöst. Ebenso wenig Potenzial traut er der relationalen Psychoanalyse zu, deren Befunde er teilweise als unwissenschaftlich abtut, obwohl Helmut Thomä gerade in der Intersubjektivität die wissenschaftstheoretische Lösung des psychoanalytischen Theoriedilemmas sah.

Ein Wöllers Credo läuft darauf hinaus, eine (natur-)wissenschaftliche Reformulierung der psychodynamischen Theorie vorzulegen, auf einer Methodologie fußend, die die kritische Theorie, die Psychoanalyse als interpretative Subjektwissenschaft und als Kulturkritik ausschließt. Hermeneutik hat nur noch im Verstehen der intrapsychischen Konfliktdynamik ihren Platz.

Literatur

Altmayer; Martin/​Helmuth Thomä (Hg., 2006): Die vernetzte Seele. Die Intersubjektive Wende in der Psychoanalyse, Stuttgart: Klett-Cotta

Arbeitskreis OPD (2006): Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik 0PD 2. Das Manual für Diagnostik und Therapieplanung Bern: Hans Huber

Leuzinger-Bohleber, Marianne u. Ulrich Stuhr (Hg., 2002): Psychoanalysen im Rückblick, Gießen: Psychosozial

Habermas, Jürgen (1968): Erkenntnis und Interesse. Frankfurt a.M.: Suhrkamp

Leuzinger-Bohleber, Marianne; Hautzinger, Martin; Keller, Wolfram; Fiedler, George; Bahrke, Ulrich; Kallenbach, Lisa; Kaufhold, Johannes; Negele, Alexa; Küchenhoff, Helmut; Günther, Felix; Rüger, Bernhard; Ernst, Mareike; Rachel, Patrick; Beutel, Manfred (2019):

Psychoanalytische und kognitiv-behaviorale Langzeitbehandlung chronisch depressiver Patienten bei randomisierter oder präferierter Zuweisung In Psyche 73. Jahrgang, Heft 2

Lorenzer, Alfred (1971) Sprachzerstörung und Rekonstruktion: Vorarbeiten zu einer Metatheorie der Psychoanalyse, Frankfurt a.M.: Suhrkamp

Salzer, Simone; Falk Leichsenring u.a. (2015): Eine manualisierte psychodynamische Behandlung sozialer Ängste. Die supportiv-expressive Therapie der Sozialen Phobie im Rahmen der SOPHO-net elibrary.klett-cotta.de

Sandler, Joseph (1983): Die Beziehung zwischen psychoanalytischen Konzepten und psychoanalytischer Praxis. In: Psyche, Jahrgang 37: S577-595, Stuttgart: Klett-Cotta

Rezension von
Dr. phil. Ulrich Kießling
Dipl.-Sozialarbeiter/Soziale Therapie, Analytischer Psychotherapeut für Kinder und Jugendliche, Familientherapeut und Gruppenanalytiker, tätig als niedergelassener Psychotherapeut in Treuenbrietzen (Projekt Jona) und Berlin, Dozent, Supervisor und Selbsterfahrungsleiter in der Ausbildung von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
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Zitiervorschlag
Ulrich Kießling. Rezension vom 31.05.2022 zu: Wolfgang Wöller: Psychodynamische Psychotherapie. Lehrbuch der ressourcenorientierten Praxis. Schattauer (Stuttgart) 2022. ISBN 978-3-608-40074-8. Reihe: In Beziehung stehende Ressource: ISBN: 9783608400779 . In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/29354.php, Datum des Zugriffs 04.07.2022.


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