Kirsten Müller-Vahl, Franjo Grotenhermen: Cannabis und Cannabinoide in der Medizin
Rezensiert von Dr. phil. Gernot Hahn, 14.02.2023
Kirsten Müller-Vahl, Franjo Grotenhermen: Cannabis und Cannabinoide in der Medizin. MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft (Berlin) 2020. 343 Seiten. ISBN 978-3-95466-424-5. 59,95 EUR.
Thema
Das Werk bietet „die erste umfassende deutschsprachige Darstellung“ (Umschlagtext) zur Behandlung mit Cannabis und Cannabinoiden. Schwerpunkt ist eine praxisorientierte Anleitung auf diesem Gebiet das alle medizinischen, gesetzlichen und kostentechnischen Aspekte berücksichtigt und zugänglich macht. Als Fachbuch beschreibt es ausführlich die Grundlagen der Medikation, die Wirkungsweise und Pharmakokinetik, die Dosierung und Einnahme von Cannabinoiden und die Wechselwirkung mit anderen Substanzen und geht auch auf psychische Nebenwirkungen ein. Daneben finden sich Hinweise zum Einsatz von Cannabinoiden bei Kindern und zum Abhängigkeitspotenzial der Droge.
Autorinnen und Entstehungshintergrund
Prof. Dr. med. Kirsten R. Müller-Vahl ist Oberärztin in der Abteilung für Klinische Psychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover.
Dr. med. Franjo Grotenhermen arbeitet in privatärztlicher Praxis in Steinheim.
Die Einzelbeiträge wurden von „führenden Expert/-innen des deutschsprachigen Raums“ (VIII) zum Thema Cannabisrezeptierung verfasst.
Aufbau
Der Band ist in zehn Abschnitte unterteilt, welche die folgenden Themen aufgreifen:
- Geschichte
- Grundlagen
- Wirkungen und Nebenwirkungen
- Medizinische Verwendung
- Rechtliche Lage
- Juristische Fragen
- Kontroverse Themen und FAQ’s
- Kurzleitfaden Verschreibung
- Fachlich-medizinischer Ausblick
- Fazit
Inhalt
Historie
Mit drei Beiträgen zur Kulturgeschichte des Hanfes, zur Historie der medizinischen Verwendung von Cannabis und zur Geschichte der juristischen Entwicklung hin zur Verschreibungsfähigkeit von Cannabis eröffnet der erste Abschnitt. Deutlich wird, dass die Hanfpflanze und das Cannabis seit jeher zur Kulturgeschichte der Menschheit gehören. In der westlichen Schulmedizin seit dem 19. Jahrhundert finden sich eine Reihe von Anwendungsformen, welche im Überblick dargestellt werden. Abschließend beschreibt Herausgeber Grotenhermen die Entwicklungsschritte hin zur Genehmigung von Cannabis als Heilmittel (medizinisches Cannabis) über eine Reihe von Klagen und (Ober-)verwaltungsgerichtsentscheidungen in Deutschland, welche im Tenor referiert werden.
Grundlagen
Der zweite Abschnitt geht mit vier Beiträgen auf Zahlen und Fakten zum Cannabiskonsum in Deutschland, auf die Klassifizierung und Botanik von Cannabis, auf das Endocannabionoid-System (als Teil des Nervensystems) sowie die Pharmakokinetik der Cannabinoide ein. Die Abgrenzung zum sog. Freizeitkonsum (also Cannabiskonsum zu reinen Rauschzwecken) erfolgt entlang medizinischer Erwägungen, wozu die botanischen Aspekte, Grundlagen der Verstoffwechslung von Cannabis und die genauere Pharmakokinetik dargestellt werden.
Wirkungen und Nebenwirkungen
Wie wirkt der Konsum von Cannabis? Die zentralen Wirkaspekte auf psychischer und körperlicher Ebene, die Nebenwirkungen bei Rezeptierung und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und Substanzen werden im dritten, vollständig von den beiden Herausgeber*innen verfassten Abschnitt dargestellt. Dabei geht es um die Differenzierung von Effekten im Freizeitbereich und Wirkungen in der medizinischen Nutzung. Auch wenn hier gewisse Überlappungen bestehen, liegt der Schwerpunkt in der medizinischen Nutzung v.a. in der Linderung von Krankheitssymptomen, wobei alle weiteren Effekte nicht im Vordergrund stehen, bzw. als unerwünscht eingestuft werden. Entsprechend werden Wirkeffekte wie Müdigkeit, kognitive Beeinträchtigungen, Euphorie und Psychose, langfristige kognitive Beeinträchtigungen, rezidivierende Psychosen, Toleranzentwicklung und das amotivationale Syndrom genau beschrieben und die vorliegenden (Langzeit-)studien referiert. Vor allem die Ausbildung unerwünschter negativer Langzeitfolgen bei der medizinischen Verwendung ist bislang kaum bekannt. Ein Umstand der wohl auch der Tatsache geschuldet ist, dass THC-basierte Mittel erst seit kurzer Zeit überhaupt als Medikament eingesetzt werden. Bezogen auf die Wirkungen von Cannabidiol (CBD) resümiert Herausgeberin Müller-Vahl: „CBD ist ein gut verträgliches Medikament, das zu akuten psychischen Effekten – insbesondere Müdigkeit- führen kann. Psychische Langzeitwirkungen sind hingegen bis heute nicht bekannt“ (97).
Auf der körperlichen Ebene werden weiter Wirkungen und Nebeneffekte für das Kreislaufsystem, die Verdauung, das Hormonsystem und die Fruchtbarkeit, Schwangerschaft, das Immunsystem, Haut, Augen und Muskulatur und das zentrale Nervensystem erfasst und ausführlich beschrieben. Grundlage für diese Darstellungen sind i.d.R. kleinere Studien, auf die im Weiteren verwiesen wird. Daneben werden einzelne cannabishaltige Medikamente in ihrem Wirkungs- und Nebenwirkungsspektrum, auch in ihren Wechselwirkungen mit anderen Stoffen beschrieben und entsprechende Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen formuliert.
Medizinische Verwendung
Der vierte Abschnitt geht auf Indikationen für Cannabis und Cannabinoide als Medikament und die zur Verfügung stehenden verschreibungsfähigen cannabisbasierten Medikamente ein. Der Abschnitt basiert auf den aktuell vorliegenden Reviews und Metaanalysen zu dieser Thematik, erwähnt werden u.a. die Behandlung resistenter Spastiken bei Multipler Sklerose, die Behandlung von Nebenwirkungen bei Chemotherapie (z.B. Erbrechen), bestimmte Epilepsieformen, Schmerzzustände, Anorexie und Gewichtsverlust, wobei die Darstellungen z.T. durch Fallberichte ergänzt werden. Eine geringe Wirkung cannabisbasierter Medikamente in der Anwendung bei psychischen Erkrankungen wird u.a. für Angstsyndrome, das Tourette-Syndrom, Depression oder ADHS (Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung) und neurodegenerative Erkrankungen beschrieben, wobei im Einzelfall (welche ebenfalls durch Fallberichte illustriert werden) durchaus doch positive Behandlungsergebnisse erzielt werden können. Anschließend findet sich eine systematische Darstellung der verschreibungsfähigen cannabisbasierten Medikamente, die in ihrem Wirkspektrum, Aufbau und Dosierungsmöglichkeiten dargestellt werden. Ein Unterabschnitt geht auf das „Lifestyle-Produkt“ CBD-haltiger Nahrungsergänzungsmittel ein, welche für den medizinischen Gebrauch als nicht geeignet eingestuft werden. Ebenso erfolgt zum Abschluss des Kapitels eine deutliche Abgrenzung zu synthetischen Cannabinoiden („Legal Highs“, „Designerdrogen“, Neue psychoaktive Stoffe), welche als illegale Drogen in ihrer Gefährlichkeit für die Gesundheit (Atemstillstand, andere schwere Gesundheitsschäden, vereinzelt Todesfälle) eingestuft werden.
Rechtliche Lage
Im folgenden Abschnitt finden sich in drei Beiträgen Hinweise zur rechtlichen Lage bei Verschreibung cannabishaltiger Medikamente. Dargestellt werden die Verschreibungsmöglichkeiten und Kostenerstattung in Deutschland, Österreich und in der Schweiz – die nationalen Zielgruppen, die mit dem vorliegenden Grundlagenwerk angesprochen werden soll. Dezidiert erfolgen hier Hinweise zur aktuellen Rechtslage (Stand: Ende 2019) zur Zulässigkeit der Verschreibung und, Kostenerstattung. Die z.T. sehr praxisnahen Ausführungen umfassen auch einen Musterfragebogen „Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31, 6 SGB V“ (194f), und ein Informationsblatt des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (199).
Juristische Fragen
Abschnitt VI „Juristische Fragen, Führerschein und Arbeitswelt“ geht im Weiteren auf wichtige juristische Aspekte ein. Dargestellt werden die Geschichte des Cannabisverbotes, Strafbarkeitsrisiken im Rahmen der Verschreibung von Cannabis zu therapeutischen Zwecken, krankenkassenrechtliche Grundlagen (nach § 31 SGB V), Fragen der Verkehrstüchtigkeit und Führerscheinerteilung/-entzug bei Einnahme cannabishaltiger Medikamente und rechtliche Aspekte in Bezug auf die Arbeitswelt bzw. -tätigkeit (fragliche Arbeitsfähigkeit, Arbeitsvertrag und Kündigung, Überprüfung und Drogenscreenings). Die einzelnen Kapitel geben einen knappen Überblick zur jeweiligen Thematik und beziehen sich auf die zum Zeitpunkt des Erscheinen des Buches gültige Rechtslage (Ende 2019).
Kontroverse Themen und FAQ’s
Der Einsatz von medizinischem Cannabis ist noch relativ neu, eine Reihe von Anwendungsgebieten, formalen Fragen, Unterschiede in der Wirksamkeit und Wirkungstiefe unterschiedlicher Cannabissorten und die Frage nach dem Abhängigkeitsrisiko bei der ärztlich überwachten Therapie mit cannabisbasierten Medikamenten spielen in der Diskussion um Möglichkeiten und Grenzen, Chancen und Risiken eine zentrale Rolle. Der siebte Abschnitt referiert dazu die heute vorliegenden Befunde und greift neben den o. g. Aspekten auch Spezialaspekte (Einsatz von Cannabinoiden bei Kindern, Cannabis in der Krebsbehandlung jenseits von Schmerztherapie, oraler Konsum von Cannabisblüten und das Problem der Mitnahme solcher Medikamente bei Reisen ins Ausland auf. Die Inhalte werden z.T. mit Fallvignetten illustriert, daneben finden sich Formulare und Übersichten zum direkten Einsatz in der Praxis.
Kurzleitfaden Verschreibung
Der im achten Abschnitt enthaltene Kurzleitfaden zur Verschreibung cannabisbasierter Medikamente greift auf jeweils ein bis zwei Seiten die zentralen Fragen und das Vorgehen zum Einsatz von Cannabis in der Behandlung auf: 1. Die Frage nach der Indikation einer Behandlung mit Betäubungsmitteln. 2. Die vertiefende Frage nach einer Indikation für eine Behandlung mit Cannabis. 3. Die Frage der Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse und die Beantragung der Kostenübernahme. 4. Die Klärung der Frage nach dem konkreten Cannabismedikament und der Darreichungsform. 5. Die Behandlungsdurchführung und 6. Patientenaufklärung und -information. Die Ausführungen greifen eine Reihe wichtiger, logisch aufeinander aufbauender Aspekte und Richtlinien auf.
Fachlich-medizinsicher Ausblick
Der Einsatz cannabisbasierter Medikamente zur Aktivierung des Endocannabinoid-Systems bietet nach aktuellem Forschungsstand mehrere Ansatzpunkte, Erkrankungen des Zentralnervensystems zu behandeln. Die empirischen Befunde deuten die Wirksamkeit von unterschiedlichen Krankheitsbildern (z.B. Tourette-Syndrom, Epilepsie) an. Die Studienlage ist hier noch nicht gesichert, ein Befund der auch für die Schmerzbehandlung oder den Einsatz kombinierter Cannabissubstanzen (etwa Dronabinol mit Palmitoylethanolamid) zur Adressierung höherer biologischer Aktivität und damit verbesserter Wirkung gilt.
Fazit
Das Fazit der beiden Herausgeber*innen ist deutlich: Der Kenntnisstand zur chemischen Charakterisierung der pflanzlichen Cannabinoide ist in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen. Die Entdeckung des Endocannabinoid-Systems (als Teil des Nervensystems das die Cannabinoid-Rezeptoren CB1 und CB2 umfasst) brachte deutliche Fortschritte im Verständnis über die Wirkmechanismen von Cannabinoiden. Die therapeutischen Erfahrungen seit Zulassung cannabisbasierter Medikamente sind umfangreich und zeigen neue Behandlungsoptionen auf. Einige Cannabisprodukte (z.B. CBD) sind in ihrer Wirkung komplexer als herkömmliche Medikamente (z.B. Dronabinol), hier besteht noch erheblicher Forschungsbedarf. Einige Einsatzbereiche (z.B. in der Behandlung von Spastiken bei Multipler Sklerose, die Behandlung von Übelkeit/Erbrechen infolge Chemotherapie, Schmerzbehandlung) sind erfahrungsbasiert gut erfasst. Hier ergibt sich eine gesicherte Indikation aufgrundlage guter Behandlungsergebnisse. Unerwünschte Nebeneffekte in der Behandlung (z.B. eine Toleranzentwicklung) lassen sich im Rahmen ärztlich überwachter Therapie gut eingrenzen. Insgesamt besteht ein hoher Forschungsbedarf hinsichtlich Wirkung und Indikationsbereichen. „Bis dahin bedarf es für schwer kranke Patient/-innen, denen keine anderen Therapien zur Verfügung stehen, Einzelfalllösungen. Das Cannabis-Gesetz hat hierfür zwar den Rahmen geschaffen. In der praktischen Umsetzung ergeben sich aber weiterhin zum Teil erhebliche Probleme“ (332).
Zielgruppe des Buches
Das Grundlagenwerk „Cannabis und Cannabinoide in der Medizin“ wendet sich zunächst an Ärztinnen und Ärzte, welche sich über die Thematik informieren möchten oder cannabisbasierte Medikamente in ihrer Praxis anwenden möchten. Daneben vermittelt das Fachbuch umfangreiches Grundlagen- und Spezialwissen, das für alle im Gesundheits- und Sozialwesen tätigen Berufsgruppen, z.B. in der Suchthilfe, Resozialisierung, Rehabilitation oder der Jugendarbeit von Relevanz ist.
Diskussion
Das Buch ist dreierlei: die Zusammenfassung des wissenschaftlichen Kenntnisstands zur Wirkung von Cannabinoiden und dem Einsatz cannabisbasierter Medikamente in der Medizin; eine praxisorientierte Anleitung zur Behandlung mit Cannabis und eine umfassende, sehr gut strukturierte Fachinformation für Ärzt*innen und alle, die mit Patient*innen arbeiten, bei denen cannabisbasierte Behandlung zum Einsatz kommen könnte, bzw. dies schon erfolgt. Das sehr gründlich recherchierte und übersichtlich gegliederte Werk ist in seiner Art -zumindest im deutschsprachigen Raum- einzigartig. Die Darstellung zur Kultur- und Medizingeschichte des Cannabis, Grundlagenaspekte, die Erfassung von Wirkung und Nebenwirkung, medizinische und rechtliche Aspekte, besonders aber die Diskussion von Themen die in der Praxis kontrovers diskutiert werden (z.B. der Einsatz von Cannabinoiden bei Kindern) und der enthaltene Kurzleitfaden zur Verschreibung cannabisbasierter Medikamente bilden den Grundstein für eine spätere, derzeit noch nicht absehbare Behandlungsleitlinie zur Behandlung mit Cannabinoiden. Der Gesetzgeber hat mit Einführung des Cannabisgesetzes 2017 darauf verzichtet Indikationsgruppen für den Einsatz von Cannabis als Medikament zu definieren. Praxis und Wissenschaft haben hier aus der Anwendungserfahrung erste Einsatzmöglichkeiten erarbeitet und -teilweise- empirisch in ihrer Wirksamkeit belegt. Das Buch ist damit auch ein wertvolles Zwischenfazit auf dem Weg hin zu definierten Behandlungsanlässen und Therapiestandards
Weil hier eine gründliche und grundsätzliche Darstellung und Einführung mit Verweis auf die vielfältigen Spezialaspekte erfolgen, profitieren Fachkräfte aus dem medizinisch-ärztlichen Bereich besonders, aber auch alle Fachkräfte im Bereich der Suchtkrankenhilfe, welche im Alltag immer wieder mit Fragen des Cannabiskonsums konfrontiert werden.
Der Grundsatz „Kein medizinisches Cannabis für Suchtpatient*innen“ ist nach Darstellung der Grundlagen einer THC-basierten Therapie weiterhin gültig, wobei auch hier Einschränkungen dieser Aussage deutlich werden. Die Erforschung von Aspekten wie Suchtverlagerung oder die Triggerfunktion die Cannabis auf das Suchtverlangen allgemein haben kann ist noch wenig erforscht (auch weil sich hier grundsätzliche, auch ethische Probleme auftun). Entsprechend findet sich in diesem Buch wenig zu diesem Aspekt. Deutlich wird, dass auch dazu weitere Forschung notwendig ist. Das Thema gehört mittelfristig in den Kurzleitfaden zur Behandlung mit cannabisbasierten Medikamenten.
Das Buch fasst die verschiedenen Aspekte von Wirkungsweise, rechtlichen und medizinischen hervorragend zusammen, die Einzelbeiträge unterschiedlicher Expert*innen und der beiden Herausgebenden sind durchweg auf hohem und aktuellem Niveau. Aus psychosozialer Perspektive wären Hinweise zu einer im Einzelfall notwendigen psycho- und sozialtherapeutischen Begleitung von Patienten, die mit Cannabisprodukten behandelt werden, wünschenswert (z.B. Angehörigenberatung, eine auf die Erkrankung und medizinische Behandlung bezogene Psychotherapie, Bearbeitung von Nebenwirkungsaspekten in den unterschiedlichen Funktionsbereichen Arbeit/Familie/Leistung etc.).
Die Autor*innen greifen auch kontroverse und für einige wohl auch provokant wirkende Aspekte auf wie z.B. der Einsatz von Cannabinoiden bei Kindern oder Suchtpatienten auf. Gerade weil hier erfahrungsbasierte Argumente beigetragen werden, dient das nicht nur der Versachlichung der Diskussion um cannabisbasierte Medizin, sondern es erschließen sich neue Erkenntnisse (z.T. aus vorklinischen Studien) die den Weg in die weitere Erforschung des Cannabiseinsatzes in der Medizin aufzeigen.
Fazit
„Cannabis und Cannabinoide in der Medizin“ greift alle Aspekte der Behandlung mit cannabisbasierten Medikamenten auf: von der Kulturgeschichte des Cannabis, Grundlagen, medizinische und rechtliche Aspekte, sowie eine Reihe von Spezialaspekten. Diese Basis wird in einem Kurzleitfaden zur Behandlung zusammengefasst, womit eine gute Grundlage für die Praxis der cannabisbasierten Behandlung gelegt wird. Ein Muss für Ärztinnen und Ärzte, die sich mit dieser Thematik vertraut machen wollen, oder ihr Therapiespektrum um solche Medikamente erweitern wollen. Eine Bereicherung für alle Fachkräfte im Sozial- und Gesundheitswesen, die hier wertvolle Hinweise rund um die Wirkung von Cannabis und cannabisgestützter Medizin finden.
Rezension von
Dr. phil. Gernot Hahn
Diplom Sozialpädagoge (Univ.), Diplom Sozialtherapeut
Leiter der Forensischen Ambulanz der Klinik für Forensische Psychiatrie Erlangen
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