Ludger Tebartz van Elst, Monica Biscaldi-Schäfer et al. (Hrsg.): Entwicklungsstörungen
Rezensiert von Dipl. Soz.-Päd. Franziska Günauer, 13.09.2023

Ludger Tebartz van Elst, Monica Biscaldi-Schäfer, Claas Lahmann, Andreas Riedel, Almut Zeeck (Hrsg.): Entwicklungsstörungen. Interdisziplinäre Perspektiven aus der Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik des Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalters. Kohlhammer Verlag (Stuttgart) 2023. 412 Seiten. ISBN 978-3-17-034661-1. 59,00 EUR.
Thema
Das Buch befasst sich mit interdisziplinären Perspektiven auf neuronale und mentale Entwicklungsstörungen, konkret ADHS, ASS, Tic-Störungen und den Störungen der Intelligenzentwicklung.
Herausgeber:innen
Bei den Herausgeber:innen handelt es sich um Personen, die an der Universitätsklinik in Freiburg in Breisgau gearbeitet haben bzw. noch arbeiten, teils im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie, teils im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Als Autor*innen beteiligt sind 25 Personen, die größtenteils in Deutschland, zumeist in Freiburg im Breisgau, aber auch im europäischen Ausland leben und arbeiten.
Entstehungshintergrund
In Wissenschaft und Forschung, aber auch in der klinischen Praxis gab es zuletzt mehrere Entwicklungen. So erfolgte eine Neuordnung in den medizinischen Klassifikationsystemen DSM-5 und ICD-11, wonach die Störungen der neuronalen und mentalen Entwicklung allen anderen psychischen Störungen als erste Kategorie vorangestellt werden. Weiter folgte „die Erkenntnis, dass diese Gruppe von Störungen sich zeitlich früh in der Entwicklung eines Individuums (Ontogenese) etablieren und sie lebenslang – im Sinne einer stabilen persönlichkeitsstrukturellen Besonderheit – allen anderen biografischen, psychodynamischen und psychobiologischen Entwicklungen zugrunde liegen“ (S. 17). Entwicklungsstörungen können somit als Basisstrukturen gewertet werden, aus denen heraus sich sekundäre Symptome und Störungsbilder entwickeln können. Darüber hinaus galten Entwicklungsstörungen lange als Thema der Kinder- und Jugendpsychiatrie, doch in den letzten Dekaden gewannen diese Störungen zunehmend an Relevanz für die Erwachsenenpsychiatrie. Vor diesem Hintergrund definieren die Herausgeber*innen ihr Werk als „erstes Angebot“ (S. 19) zu diesem innovativem Themenbereich.
Aufbau
Das vorliegende Buch ist gegliedert in 6 Sektionen.
In Sektion 1 werden theoretische Grundlagen vermittelt, wobei eingegangen wird auf die Historie des Konzepts der neuronalen Entwicklungsstörungen, die kognitive Entwicklung im Kindes- und Jugendalter, Entwicklungsstörungen aus der Perspektive psychosomatischer Denktraditionen, konzeptionelle Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen Entwicklungsstörungen und Persönlichkeitsstörungen, sowie die fachspezifischen Perspektiven der Kinder- und Jugendpsychiatrie, der Erwachsenenpsychiatrie und der Psychosomatik.
In Sektion 2 geht es um die klinischen Phäntotypen der Entwicklungsstörungen, also der ASS, der ADHS, der Tic-Störungen und des Tourette-Syndroms, Störungen der Sprach-, Lern- und Intelligenzentwicklung. Weiter wird der Blick auf syndromale ASS gerichtet und es wird diskutiert, ob auch die Zwangsstörung und die Schizophrenie-Spektrum-Störungen als Entwicklungsstörungen betrachtet werden können.
Die Sektion 3 widmet sich der Ätiologie und Pathogenese der Entwicklungsstörungen. Hier werden zunächst Entstehungsmodelle vorgestellt und diskutiert. Weiter werden neuropsychologische Modelle sowie die Neurobiologie der Entwicklungsstörungen dargestellt, um ein besseres Verständnis für die Entstehung, Symptomatik und Auswirkungen der Störungen zu erzielen. Ebenso erfolgt ein Blick auf die systemischen Aspekte der Entwicklungsstörungen, denn diese haben oft weitreichende Auswirkungen auf die sozialen Systeme, in denen die Betroffenen leben.
In Sektion 4 wird ein Konzept vorgestellt, wonach die Entwicklungsstörungen als Basisstörungen verstanden werden können, zu der zusätzlich Komorbiditäten wie Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen, Angsterkrankungen, Suchterkrankungen, depressive Störungen, Zwangserkrankungen, psychotische Störungen, Körperbeschwerden und Themen wie Geschlechtsdysphorie auftreten können. Da in der klinischen Praxis immer noch oftmals eine Entwicklungsstörung als Basisströrung nicht erkannt werde, würden bisweilen nur die Komorbiditäten diagnostiziert und mangels Kenntnis der Basisstörung ergeben sich Probleme beim Verstehen und Behandeln der Erkrankungen: „Es erstaunt nicht, dass viele der Betroffenen als besonders schwierige und therapieresistente Menschen gelten und sich selbst oft unverstanden fühlen – denn sie sind es meist auch“ (S. 23).
Sektion 5 wendet sich der klinischen Diagnostik bei Entwicklungsstörungen zu. Eingeleitet wird diese Sektion mit Ausführungen zur organischen Basisdiagnostik, darauf folgen Kapitel zur neuropsychologischen Zustatzdiagnostik und der allgemeinen entwicklungspsychologischen Diagnostik. Anschließend wird fokussiert auf die spezifische Diagnostik in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, der neuropädiatrischen Diagnostik, der spezifischen Diagnostik in der Erwachsenenpsychiatrie und der psychosomatischen Medizin sowie Problemlagen und diagnostische Herausforderungen über die Lebensspanne.
Die Sektion 6 befasst sich mit der Therapie der Entwicklungsstörungen. Nebst der pharmakologischen Therapie werden unterschiedliche psychotherapeutische Interventionen vorgestellt.
Das Buch endet mit einem Ausblick darauf, „wie sich dieses neue Themenfeld in Zukunft entwickeln könnte und sollte“ (S. 24).
Inhalt
Eine vollumfängliche Darstellung des Inhaltes würde über den Rahmen einer Rezension hinausgehen. Daher werden hier nur einzelne Kapitel und Aspekte hervorgehoben.
In seinem Beitrag „Entwicklungsstörungen und Persönlichkeitsstörungen: Konzeptuelle Gemeinsamkeiten und Differenzen“ stellt Ludger Tebartz van Elst dar, dass es viele Gemeinsamkeiten zwischen diesen beiden Störungsbildern gebe. Unterschiede ergäben sich aus den qualitativen Mustern des Phänotyps bzw. der Symptomatik, sowie dem Beginn der Symptomatik (Persönlichkeitsstörung: In erster oder zweiter Dekade, Entwicklungsstörung: In der ersten Dekade), wohingegen Manifestationszeitpunkt in der individuellen Entwicklungsgeschichte als auch Dynamik, Genetik, Funktionalität und psychotherapeutische Strategien sich nur marginal unterscheiden würden. Daher handle es sich bei beiden Diagnosen um sogenannte Strukturdiagnosen.
Auf den Gedanken, dass Autismus eine Basisstruktur ist, baut der Beitrag „Die Autismus-Spektrum-Störung“ von Biscaldi-Schäfer, Riedel und Tebartz van Elst auf. In diesem Artikel werden die diagnostischen Kriterien nach ICD-10 dargestellt und aufgezeigt, welche Neuerungen nach dem DSM-5 und dem ICD-11 aufkommen. Hieraus ergeben sich die Themen, die die Autor*innen als „Herausforderungen für die Zukunft“ (S. 79) benennen: „Die Erkennung unterschiedlicher Autismus-Subtypen oder -phänotypen“ (S. 79), „die Definition eines weiblichen Phänotyps“ (S. 80) sowie das Anerkennen, „dass es keinen von der Natur vorgegebenen Cut-off gibt und per Konsens definiert werden muss, wo die Grenze zwischen Normalität und 'Störung' liegen soll. Das Konzept der ASS als Basisstruktur, die das Auftreten von komorbiden psychiatrischen Erkrankungen begünstigt, sollte in der nahen Zukunft hinsichtlich der Vor- und Nachteile einer Diagnose bei sog. Grenzfällen kritisch diskutiert werden“ (S. 91–92).
Fundiert stellt Müller-Vahl in ihrem Beitrag „Tic-Störungen und Tourette-Syndrom“ den aktuellen Forschungsstand sowie Behandlungsmöglichkeiten vor.
Ebenso fundiert widmet sich Sappok in ihrem Artikel den „Störungen der Intelligenzentwicklung“. Ihr gelingt es, auf wenige Seiten komprimiert einen sehr guten Einblick zu geben in den aktuellen Stand der Forschung sowie die Neuerungen im ICD-11. Sappok zeigt auf, dass Personen mit einer Störung der Intelligenzentwicklung ein erhöhtes Risiko für weitere Erkrankungen körperlicher und psychischer Art haben. Bei einer differenzialdiagnostischen Abklärung müssen unbedingt ein mögliches Bestehen dieser, sowie entwicklungsbezogene Aspekte berücksichtigt werden. Denn Entwicklungsaspekte können nebst körperlichen und psychischen Erkrankungen genauso zu Verhaltensauffälligkeiten führen wie auch umfeldassoziiierte Faktoren oder genetisch bedingte Verhaltensphänotypen. Daher sei es vorteilhaft, wenn Diagnostiker*innen und Behandler*innen mit dem emotionalen Entwicklungsansatz vertraut sind, der darauf aufbaut, dass durch Beeinträchtigungen der Gehirnentwicklung bei Menschen mit Störungen der Intelligenzentwicklung meist auch andere mentale Funktionen eingeschränkt sind. Dies betrifft z.B. die Mentalisierungsfähigkeit und sozio-emotionale Funktionen. Daher sollte „das biopsychosoziale Krankheitsmodell um die emotionale Entwicklungskomponente erweitert werden“ (S. 154).
Auf das wichtige und oft wenig beleuchtete Thema „Genetik und Epigenetik der Neuronalen Entwicklungsstörungen“ gehen Klein und Linden ein und schließen mit dem Fazit, dass es Hinweise auf genetische Faktoren gibt, aber mit Ausnahme genetischer Syndrome ätiologisch relevante Gene noch nicht identifiziert sind.
Zeeck und Lahmann befassen sich mit „Systemische Aspekte der Entwicklungsstörungen“ und stellen dar, welche Bedeutung es für eine Familie hat bzw. wie der gesellschaftliche Kontext sich darstellt, wenn eine Person von Autismus oder ADHS betroffen ist. Sie schreiben in der Zusammenfassung: „Die Erforschung systemischer Aspekte zu dem in DSM-5 und ICD-11 neu definierten Themenfeld der Entwicklungsstörungen steckt noch in den Kinderschuhen“ (S. 223) und dass vor allem aus klinischer Sicht sich hier Aufgaben für die Zukunft abzeichnen.
Interessante und bisher (meines Wissens) wenig beachtete Aspekte zeigt Lahmann in seinem Artikel zu „Entwicklungsstörungen und Funktionelle Körperbeschwerden“ auf. Er weißt hin „auf die Bedeutung von dysfunktionalen Entwicklungserfahrungen die als Resultat einer ungenügenden Mentalisierung die Neigung bedingen, auf psychosoziale Belastungen mit überwiegend körperlichen Beschwerden zu reagieren“ (S. 305).
Anhand eines Fallbeispiels zeigen Brehm, Haack-Dees und Biscaldi-Schäfer auf, wie sich die „Spezifische Diagnostik in der Kinder- und Jugendpsychiatrie“ gestaltet.
Für Diagnostizierende relevant ist der Beitrag „Spezifische Diagnostik von Entwicklungsstörungen in der Erwachsenenpsychiatrie“ von Riedel und Tebartz van Elst. Die Autoren stellen dar, dass vor allem für ältere Jahrgänge eine diagnostische Lücke bestehe, weil bis in die 1980er-Jahre nur sehr schwere Formen von Entwicklungsstörungen erfasst wurden. „Anders als in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist die Diagnostik in der Erwachsenenpsychiatrie weniger stark an bestimmten als Goldstandard definierten Instrumenten orientiert, sondern wird klinisch gestellt“ (S. 355) wobei standardisierte Untersuchungsinstrumente einbezogen werden würden, aber nicht im Mittelpunkt stünden. Die Diagnostik erfolge dreigliedrig, bestehend aus Eigenanamnese, Fremdanamnese für Kindheit und Gegenwart und „Verhaltensbeobachtung/erweitertem psychopathologischem Befund/Testpsychologie“ (S. 355). Unbedingt beachtet werden sollte die Fähigkeit zur Kompensation, wodurch Symptome durch kognitive Mechanismen kaschiert werden. In dem Beitrag gehen die Autoren auch ein auf einen guten Umgang mit der Eigenanamnese vor dem Hintergrund eines potenziellen Diagnosewunsches des Patienten oder seiner Angehörigen. So schreiben sie: Es „darf nicht vergessen werden, dass ES [Entwicklungsstörungen] zwar ein schillerndes und medial recht gut aufgearbeitetes Paradigma dafür sind, dass Anderssein wertfrei akzeptiert werden kann, bei Weitem aber nicht den einzigen Zustand darstellen, wie man (gefühlt oder real) von der 'Norm' abweichen kann“ (S. 345–346).
Hinsichtlich der „Therapie von Entwicklungsstörungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie“ zeigen Biscaldi-Schäfer, Haack-Dees, Fleischhaker und Brehm auf, wie wichtig es sei, Heranwachsene und ihr Umfeld bei der „Balance zwischen dem Anderssein und der notwendigen Anpassung an die Umwelt“ (S. 386) gut zu begleiten. Elemente hierfür seien „Psychoedukation, Erstellung eines Stärken-Schwächen-Profils und Berücksichtigung der Veränderungswünsche“ der Betroffenen genauso wie „verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze und medikamentöse Therapie“ (S. 386). Sie stellen dar, dass die „Interventionslandschaft“ (S. 386) sehr heterogen sei und es Hilfen durch unterschiedliche Kostenträger gäbe, die bisweilen noch besser koordiniert und aufeinander abgestimmt sein könnten.
Bezüglich der „Therapie der Entwicklungsstörungen in der Erwachsenenpsychiatrie“ stellen Tebartz van Elst und Riedel das Struktur-Problem-Zustand-Modell (SPZ-Modell) vor, wonach die persönliche Grundstruktur (also z.B. Autismus, ADHS, Intelligenz, Tics, Persönlichkeit) zu akzeptieren bzw. kompensieren sei. Der Zustand (z.B. eine Depression, Psychose, Angst) gälte es zu behandeln. Und auftretende Probleme (z.B. Konflikte, Mobbing oder Schulden) sollten geändert und gelöst werden. Davon ausgehend zeigen sie auf, wie dies jeweils im Konkreten aussehen kann.
Diskussion
Das Buch stellt eine absolute Bereicherung für den aktuellen Diskurs im Bereich der Entwicklungsstörungen dar. Allein schon, dass es meines Wissens eines der wenigen Bücher ist, die, der Einteilung des ICD-11 folgend, sämtliche Entwicklungsstörungen in den Blick nimmt, ist ein Novum.
In seinem Schlusswort schreibt Tebartz van Elst, dass es Dekaden gebraucht habe, bis die Entwicklungsstörungen in der Erwachsenenpsychiatrie Eingang gefunden hätten und so sei das auch bei der Psychosomatischen Medizin. Aus Gesprächen mit Betroffenen weiß ich, dass es optimistisch ist, zu hoffen, dass das Wissen um Entwicklungsstörungen flächendeckend überall angekommen ist.
Viel zu kurz und gleichzeitig sehr bereichernd finde ich den Beitrag von Zeeck, Scheidt und Lahmann zu „Spezifische Diagnostik von Entwicklungsstörungen in der Psychosomatischen Medizin“ im rezensierten Buch. Hier wird berichtet, dass die in der Psychosomatik regulär angebotenen Behandlungssettings oft eine Überforderung für Menschen mit Entwicklungsstörungen darstellen würden. Weiter würden von Behandler*innen wahrgenommene Einschränkungen mitunter falsch zugeordnet werden. Also dass z.B. unflexibles Verhalten als anankastische Persönlichkeitsstörung fehlinterpretiert werde. Hierzu möchte ich ergänzen, dass in der autistischen Community zahlreiche Menschen von zum Teil höchst verstörenden Erfahrungen mit dem psychiatrisch-psychosomatischen Versorgungssystem berichten, sodass konstatiert werden muss, dass hier ein erheblicher Sensibilisierungsbedarf in Bezug auf Entwicklungsstörungen besteht. Nicht zuletzt deshalb empfände ich es als wünschenswert, dass in der 2. Auflage des vorliegenden Buches auch umfangreiche Kapitel zur Therapie der Entwicklungsstörungen in der Erwachsenenpsychosomatik und -psychotherapie zu finden sind – und sich die Autor:innenschaft um zahlreiche Behandler*innen im stationären und ambulanten Bereich erweitert hat.
Weiter möchte ich unterstreichen, was Tebartz van Elst in seinem abschließenden Kapitel benennt, nämlich, dass Normvarianten und subsyndromale Ausprägungen einer Entwicklungsstörung bei der Therapieplanung in den Blick genommen werden sollten, „selbst wenn sie an sich keine eigentliche psychiatrische Störungsdiagnose rechtfertigen“ (S. 402). Und dass es auch gälte, Nischen für nicht durchschnittlich strukturierte Menschen zu schaffen, denn aus dem Fehlen dieser entstehe „Dysfunktionalität und Leidensdruck“ (S. 402).
Fazit
Das sehr lesenswerte Buch befasst sich mit interdisziplinären Perspektiven auf neuronale und mentale Entwicklungsstörungen, konkret ADHS, ASS, Tic-Störungen und den Störungen der Intelligenzentwicklung. Neuland wird hier insofern betreten, als dass Bezug genommen wird auf die 2022 in Kraft getretene 11. Version der internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-11), die ein verändertes Verständnis dieser Störungen einleitete. Durch die kompetente und sowohl im theoretischen Diskurs als auch in der klinischen Praxis erfahrene Autor:innenschaft enthält das Werk darüber hinaus Erkenntnisse, die sich andernorts nur selten finden lassen.
Rezension von
Dipl. Soz.-Päd. Franziska Günauer
Diplom-Sozialpädagogin, Erziehungswissenschaftlerin (MA), berufstätig als Pädagogin auf der Station für Menschen mit geistiger Behinderung, Autismus und anderen Entwicklungsstörungen des ZfAE des kbo-Isar-Amper-Klinikums, Region München
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