Naomi Feil, Vicki de Klerk-Rubin: Validation
Rezensiert von Dr. habíl. Thomas Boggatz, 10.10.2023
Naomi Feil, Vicki de Klerk-Rubin: Validation. Ein Weg zum Verständnis verwirrter alter Menschen.
Ernst Reinhardt Verlag
(München) 2023.
12. Auflage.
167 Seiten.
ISBN 978-3-497-03203-7.
D: 26,90 EUR,
A: 27,70 EUR.
Reinhardts Gerontologische Reihe - 16.
Thema
Validation ist eine Methode der Beziehungsgestaltung mit Menschen mit Demenz, die von Naomi Feil in den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts entwickelt wurde. Sie basiert auf dem Grundprinzip, die innere Erlebniswelt verwirrter alter Menschen zu akzeptieren, so wie sie ist. Anstatt ihr Verhalten an die Normalitätserwartungen ihrer sozialen Umwelt anzupassen, soll letztere sich an der Realitätswahrnehmung der Menschen mit Demenz orientieren und dabei die Gefühle und Bedürfnisse, die sie in ihrem Verhalten zum Ausdruck bringen, anerkennen und versuchen zu verstehen. Dies soll dazu führen, den Stress der verwirrten alten Menschen zu reduzieren, ihre Beziehung zu ihrer sozialen Umwelt zu verbessern und einem inneren Rückzug entgegenzuwirken.
Autorinnen
Naomi Feil, Master's of Social Work, ist Entwicklerin der Validationsmethode und Gründerin des Validation Trainings Instituts.
Vicki de Klerck-Rubin, R.N., B.A., MBA, ist Executive Director des Validation Training Instituts,
Entstehungshintergrund
Das Buch „Validation“ von Naomi Feil und Vicky de Klerk-Rubin ist die mittlerweile 12. Auflage des ursprünglich von Naomi Feil allein verfassten Buches mit gleichlautendem Titel, das als ein Klassiker der Literatur zum Thema Demenz gelten kann. Naomi Feil gilt zurecht als Pionierin auf dem Feld der Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz. Die von ihr entwickelte Methode der Validation war der erste Ansatz, der das Verhalten von Menschen mit Demenz nicht als Symptom einer Fehlfunktion des Gehirns ansah, die es zu beheben galt, sondern als Ausdruck von Bedürfnissen, die es zu verstehen und auf die es einzugehen galt. Validation war damit ein Vorläufer für die später entwickelten Konzepte der person-zentrierten Pflege nach Kitwood (2000) und der erlebensorientierten Pflege nach van der Kooij (2017),in die sie auch als ein Element Eingang fand.
Aufbau und Inhalt
Das Buch gliedert sich wie in seinen vorherigen Ausgaben, in vier Kapitel, die hier allerdings um ein weiteres kurzes Kapitel zu anderen Methoden ergänzt wurden.
Das erste Kapitel (Was ist Validation?, S. 14 - 68) bietet eine Einführung in das Konzept. Ausgehend von den Erfahrungen, die Feil selbst bei der Betreuung von verwirrten alten Menschen machte und die den Anstoß für die Entwicklung ihres Konzeptes gaben, werden zunächst die Grundprinzipien geschildert, auf denen Validation beruht, und mit kurzen Beispielen aus der Praxis illustriert. Es folgen zwei Abschnitte zu den psychologischen Theorien von Maslow (1943) und Erikson (1976), auf die sich Feil bei der Begründung des Konzepts der Validation beruft. Dabei deutet sie Altersverwirrtheit als ein Entwicklungsstadium, das auf die von Erikson beschrieben Entwicklungsstadien folgt, und bei Menschen im hohen Alter, die über keine innere Integrität verfügen, dazu dient, unerledigte Aufgaben aus vorherigen Entwicklungsstadien aufzuarbeiten, um so inneren Frieden zu finden. Als weiteren Grund für eine Desorientierung im Alter machen Feil und de Klerk-Rubin dann das Leugnen von körperlichen und sozialen Verlusten aus. Angesicht einer Gegenwart, die die alten Menschen unbefriedigt lässt, bietet ihnen die Erinnerung an eine Zeit, in der sie noch gebraucht und geliebt wurden, eine Möglichkeit, sich selbst zu stimulieren und ihre Würde wieder herzustellen, sodass die Autorinnen sogar von einer Weisheit der Desorientierung sprechen können.
In den folgenden Abschnitten gehen Feil und de Klerk-Rubin dann auf die Begrifflichkeiten Demenz und Alzheimer‘sche Krankheit ein, wobei sie einen Unterschied zwischen Menschen mit einer früh und einer spät einsetzenden Alzheimererkrankung machen. Während ihnen zufolge bei einer früh einsetzenden Alzheimererkrankung weder Validation noch eine andere Therapiemethode zu einer Verbesserung führt, reagieren sehr alte, verwirrte Menschen so gut auf Validation, dass ihnen oft ohne Medikamente geholfen werden kann. Die Autorinnen gehen sodann auf die Persönlichkeitseigenschaften ein, die ValidationsanwenderInnen mitbringen sollten: Ehrlichkeit im Umgang mit Menschen mit Demenz, Respekt vor ihren Gefühlen, Empathiefähigkeit und persönliche Reife. Um einen Burn-Out zu vermeiden, empfehlen die Autorinnen den ValidationsanwenderInnen, realistische Ziele zu setzen und die Fortschritte Behandlung aufzuzeichnen. Welche Ergebnisse durch Validation erreicht wurden, versuchen Feil und de Klerk-Rubin in einem Abschnitt mit einer Aufzählung von Forschungsergebnissen darzulegen. Das Kapitel endet mit einer Reihe von Empfehlungen, wie man mit seinem Alterungsprozess umgehen und eine Desorientierung im hohen Alter vermeiden kann.
Das zweite Kapitel (Die vier Phasen im Stadium der Aufarbeitung, S. 69 – 81) bietet eine detaillierte Beschreibung der vier Phasen, die den Autorinnen zufolge Menschen mit Demenz durchlaufen. Dies soll den ValidationsanwenderInnen die Bestimmung der Phase ermöglichen, in der sich ein von ihnen zu betreuender Mensch mit Demenz befindet, damit sie die passende Technik für den Umgang mit dem Betreffenden wählen können.
Das dritte Kapitel (Die Anwendung individueller Validation, S. 82 – 106) schildert dann ausführlich die entsprechenden Techniken, die in der jeweiligen Phase anzuwenden sind und illustriert diese anhand von Beispielen aus der Praxis.
Im vierten Kapitel (Validationsgruppen, S. 107 - 122) wird der Leser mit der Durchführung von Validationsgruppen vertraut gemacht. Im Unterschied zur individuellen Validation, die als ein integrierter Bestandteil des Betreuungs- und Pflegealltags erfolgen sollte, werden hier Menschen mit Demenz für einen zeitlich begrenztem Rahmen aus ihrem Alltag herausgeholt und in einer Therapiegruppe zusammengebracht. Die Vorbereitung und Durchführung dieser Validationsgruppen erfolgen in sieben Schritten, die die Autorinnen ausführlich schildern.
Neu in der 12. Auflage ist das fünfte Kapitel über andere Methoden für den Umgang mit Menschen mit Demenz (Andere Methoden, S. 124 – 128). In diesem werden Erinnerungsarbeit, Realitätsorientierungstraining, Verhaltensmodifizierung, sensorische Stimulation, Ablenkung und Umlenkung und die „therapeutische Lüge“ kurz vorgestellt. Der umfangreiche Anhang (S. 129 – 151) bietet zahlreiche Tabellen, Arbeitsblätter und Tests, die in der Praxis zum Einsatz kommen können.
Diskussion
In der nunmehr 12. Auflage des Buches wurden eine Reihe von Veränderungen und Ergänzungen vorgenommen. Positiv hervorzuheben ist dabei der Verzicht auf die negative Etikettierung der vier Phasen der Demenz (wie z.B. „Mangelhafte Orientierung“), die in vorherigen Ausgaben des Buches anzutreffen war, und ihr Ersatz durch weniger abwertende Beschreibungen des Verhaltens (z.B. „Person kommuniziert gut, ist überwiegend orientiert“).
Im ersten Kapitel wurden Ausführungen zu den Prinzipien der Validation ergänzt. Diese stören allerdings eher die Nachvollziehbarkeit der Argumentation der Autorinnen. So bleibt unverständlich, warum auf einen Abschnitt zu den Grundprinzipien ein weiterer Abschnitt zu den Prinzipien folgt, und warum die eigentlichen Prinzipien dann erst im folgenden Abschnitt „VA-Aktion (Validationsanwenderin)“ benannt werden. Ebenso wenig nachvollziehbar sind die kurzen Verweise auf die psychologischen Theorien, die die von den Autorinnen genannten Prinzipien begründen sollen. Nähere Ausführungen hierzu werden an den betreffenden Textstellen nicht gemacht und nur auf zwei der zehn angeführten psychologischen Theorien (nämlich auf die von Maslow und von Erikson) gehen die Autorinnen in den nachfolgenden Abschnitten ein. Dafür werden insgesamt dreimal die Bedürfnisse der Menschen mit Demenz angeführt, die sich aus den Theorien von Maslow und Erikson ergeben sollen. Das erste Kapitel ist so durch gedankliche Vor- und Rücksprünge gekennzeichnet, die seiner Verständlichkeit nicht dienlich sind.
Neu in der 12. Auflage ist die Bezugnahme auf die DSM-V und ICD-11 Richtlinien zur Diagnostik der Demenz. Beide Klassifikationssysteme unterscheiden zwischen den beobachtbaren, neurokognitiven Störungen und ihren organischen Ursachen, zu denen neben den von Alzheimer beschriebenen Veränderungen der Gehirnstruktur eine Reihe von weiteren Ursachen wie vaskuläre Erkrankungen oder der Morbus Parkinson zählen. In den weiteren Ausführungen gehen die Autorinnen jedoch nur auf die Alzheimer-Erkrankung als mögliche Ursache der Demenz ein. Ihre diesbezüglichen Ausführungen sind jedoch nicht schlüssig. Im Abschnitt zur Alzheimer‘schen Krankheit stellen sie zunächst fest, dass sich die in Autopsien festgestellten, pathologischen Veränderungen der Gehirnstruktur bei der frühen und der späten Alzheimererkrankung kaum unterscheiden, sodass beiden der gleiche Krankheitsprozess zugrunde liegt. Zwei Seiten später halten sie jedoch an Feils ursprünglicher These fest, dass es sich bei der spät einsetzenden Alzheimer-Erkrankung nicht um ein eindeutiges Krankheitsbild handelt, da die von Alzheimer beschriebenen Fibrillen und Plaques ein normales Phänomen im hohen Alter seien. Begründet wird dies unter anderem mit der sog. Nonnenstudie von Snowden (2003), in der sowohl Nonnen mit als auch ohne erkennbare kognitive Einschränkungen nach ihrem Ableben bei einer Autopsie die für die Alzheimererkrankung charakteristischen Veränderungen der Gehirnstruktur aufwiesen. Feil und de Klerck-Rubin stellen so in Frage, dass neurokognitive Störungen im Alter auf die von Alzheimer beschriebenen Neurofibrillen und Plaques zurückzuführen sind. Als alternative Erklärung für Altersverwirrtheit bietet sich Feils Theorie der Aufarbeitung unbewältigter Aufgaben aus früheren Lebensphasen an, die auch erklären soll, warum neurokognitive Störungen durch Validation positiv beeinflussbar sind. Ungeklärt bleibt dabei allerdings, warum Menschen mit einer früh einsetzenden Alzheimererkrankung nicht auf Validation reagieren. Bei diesen schreiben die Autorinnen den von Alzheimer identifizierten Veränderungen der Gehirnstruktur offensichtlich jene Wirkung zu, die sie bei Menschen mit einer späten Alzheimererkrankung in Abrede stellen. Es ist jedoch inkonsequent, einerseits der biomedizinischen Krankheitstheorie zu folgen und dieser anderseits ihre Gültigkeit abzusprechen.
Auf den ersten Blick positiv erscheint die in der 12. Auflage vorgenommene Aufnahme weiterer Forschungsergebnisse zur Validation. Leider geschieht dies ohne systematische Darstellung und kritische Würdigung der zitierten Studien. So ist häufig unklar, welche Fragestellung und welches Design die zitierten Studien hatten und um welche Outcomes es ihnen ging. Es werden zudem nur Studien zitiert, die angeben, einen positiven Effekt der Validation festgestellt zu haben. Eine Einschätzung des Verzerrungsrisikos dieser Studien erfolgt leider nicht. So wird unterschlagen, dass die angeblich positive Wirkung der Validation auf das Verhalten der Teilnehmer, das in einer Studie von Marlene Peoples (1982) festgestellt wurde, wohl nicht auf die Validation selbst sondern auf die wesentlich höhere Gabe von sedierenden Medikamenten in der Versuchsgruppe zurückzuführen ist. Bei zwei weiteren in Italien durchgeführten Studien (Deponte & Missan, 2007; Tondi et al., 2007), die die Autorinnen als Beleg für die Wirksamkeit der Validation anführen, wird nicht erwähnt, dass eine falsche beziehungsweise gar keine statistische Auswertung der Ergebnisse erfolgte. Bezeichnenderweise gehen die Autorinnen auch nicht auf den bis dato einzigen systematischen Review zur Validation von Neal & Barton Wright ein, der 2005 in der Cochrane Database erschien und zu dem Schluss kam, dass keine ausreichende Evidenz aus randomisierten Studien vorliegt, die eine Aussage über die Wirksamkeit der Validationstherapie bei Menschen mit Demenz oder kognitiver Beeinträchtigung erlaubt. Stattdessen wird der Leser von den Autorinnen mit Angaben zu einzelnen Studien zur Validation überhäuft, die den Eindruck erwecken, dass Validation positive Auswirkungen auf das Befinden der Menschen mit Demenz hat. Auf diese Weise wird die ernüchternde Befundlage der Forschung kaschiert. Das Fehlen einer kritischen Würdigung der bisher erfolgten Studien ist aber auch deshalb bedauerlich, weil so nicht die Frage gestellt werden kann, inwieweit die Herangehensweise der bisherigen Studien überhaupt geeignet war, einen Effekt der Validation festzustellen. Das Ausblenden der Kritik verhindert so auch eine Diskussion über angemessenere Forschungsmethoden und bestätigt letztendlich nur die Kritiker der Validation in ihrem Vorwurf, dass eine Anwendung der Validation trotz fehlender wissenschaftlicher Belege für ihre Wirksamkeit nur deshalb erfolgt, weil sich das Konzept gut verkaufen lässt.
Eine ähnliche Kritik betrifft auch das neue, leider viel zu kurz geratene Kapitel über andere Methoden für den Umgang mit Menschen mit Demenz. Das Urteil der Autorinnen zu den genannten Methoden beruht auch hier nicht auf wissenschaftlicher Evidenz. Dass Erinnerungsarbeit bei Menschen mit Demenz in Phase 2 und 3 nicht geeignet und in Phase 1 nicht erwünscht sein soll, dass Realitätsorientierungstraining bei diesen Menschen zu einem Rückzug führen soll und Verhaltensmodifikation keine langfristige Wirkung haben soll, sind Aussagen, für die die Autorinnen keinen empirischen Nachweis liefern. Im Rahmen einer sachlichen Diskussion wäre allerdings eine Bezugnahme auf Studien zu diesen Interventionen vonnöten, um deren Vor- und Nachteile im Vergleich zur Validation aufzuzeigen. Wie der Expertenstandard zur Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz (Deutsches Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2019) deutlich macht, ist ein Rückgriff auf unterschiedliche Therapieansätze derzeitig State of the Art. Eine pauschale Abwertung anderer Methoden, wie sie Feil und de Klerck-Rubin vornehmen, ist daher nicht angebracht.
Fazit
Im Fazit lässt sich feststellen, dass die 12. Auflage des Buches den vorhergehenden Auflagen nichts wesentlich Neues hinzuzufügen hat. Forschungsergebnisse zur Wirkung von Validation werden von den Autorinnen zwar angeführt, aber nicht systematisch dargestellt und kritisch gewürdigt. Dem Buch fehlt daher ein selbstkritischer Blick auf die Möglichkeiten und Grenzen der Validation, der allerdings notwendig ist, wenn in Studien die Wirksamkeit der Validation nachgewiesen werden soll.
Literatur
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (2019). Expertenstandard Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz. Osnabrück: Hochschule Osnabrück
Deponte A, Missan R (2007). Effectiveness of validation therapy (VT) in group: preliminary results. Arch Gerontol Geriatr, 44: 113–17
Erikson E (1976). Identität und Lebenszyklus. Frankfurt a.M.: Suhrkamp
Kitwood T (2000). Demenz. Bern: Hans Huber Verlag
Maslow A (1943). A Theory of Human Motivation. Psychological Review. 50 (4), 370–396
Neal M, Barton Wright P (2005). Validation therapy for dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews. DOI: 10.1002/14651858
Peoples M (1982). Validation therapy, versus reality orientation as treatment for disorientated institutionalized elderly [Masters dissertation]. Akron: University of Akron, 1982
Snowdon D A (2003). Healthy aging and dementia: findings from the Nun Study. Ann Intern Med., 139 (5 Pt 2), 450–4.
Tondi L, Ribani L, Bottazzi M, Viscomi G, Vulcano V (2007). Validation therapy (VT) in nursing home: a case-control study. Arch Gerontol Geriatr 44, 407–411
Van der Kooij C (2017). Das mäeutische Pflege- und Betreuungsmodell. Bern: Hogrefe
Rezension von
Dr. habíl. Thomas Boggatz
Pflegewissenschaftler/ Nursing Scientist
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https://orcid.org/0000-0002-4495-2498
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Zitiervorschlag
Thomas Boggatz. Rezension vom 10.10.2023 zu:
Naomi Feil, Vicki de Klerk-Rubin: Validation. Ein Weg zum Verständnis verwirrter alter Menschen. Ernst Reinhardt Verlag
(München) 2023. 12. Auflage.
ISBN 978-3-497-03203-7.
Reinhardts Gerontologische Reihe - 16.
In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/30523.php, Datum des Zugriffs 14.09.2024.
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