Dirk Richter: Menschenrechte in der Psychiatrie
Rezensiert von Dr. phil. Gernot Hahn, 28.08.2024
Dirk Richter: Menschenrechte in der Psychiatrie. Prinzipien und Perspektiven einer psychosozialen Unterstützung ohne Zwang.
Psychiatrie Verlag GmbH
(Köln) 2023.
184 Seiten.
ISBN 978-3-96605-140-8.
D: 25,00 EUR,
A: 25,70 EUR.
Reihe: Zur Sache: Psychiatrie. .
Thema
Psychiatrie ohne Zwang ist möglich. Dirk Richter vertritt die These einer Psychiatrie ohne Zwangsmaßnahmen, denn diese sind mit den Menschenrechten nicht vereinbar und widersprechen dem Inklusionsansatz der UN-Behindertenrechtskonvention. Zwangsmaßnahmen haben auch vor dem Hintergrund aktueller Forschungsbefunde keinen Bestand. Gegen den Willen der Betroffenen kann keine Unterbringung und keine Zwangsbehandlung begründet werden. Demgegenüber steht das Recht auf Selbstbestimmung und damit auch ein Recht auf Nicht-Behandlung. Dirk Richter setzt sich intensiv mit den Problemen und Dilemmata auseinander, die sich daraus im Umgang mit Selbst- und Fremdgefährdung und eingeschränkter Entscheidungsfähigkeit ergeben und bietet mögliche Auswege an, die er umsichtig skizziert. Das Buch ist in der Reihe „Zur Sache: Psychiatrie“ erschienen und will die Forderung einer Psychiatrie ohne Zwang wissenschaftlich fundiert begründen und praktische Ideen für eine Psychiatrie, „die sich an den Bedürfnissen und Präferenzen der Menschen orientiert“ (Umschlagtext) vermitteln.
Autor
Dirk Richter ist Pflegefachmann und Soziologe, langjährige Tätigkeit in der psychiatrischen Versorgung. Heute Professor für psychiatrische Rehabilitationsforschung an der Berner Fachhochschule und Leiter Forschung und Entwicklung Psychiatrische Rehabilitation der Universitären Psychiatrischen Dienste Bern.
Aufbau und Inhalt
Der Band ist in acht Kapitel, einen Epilog und eine Danksagung untergliedert, gefolgt vom umfangreichen Literaturverzeichnis.
1. Richter macht gleich zu Beginn seines Buches, das ein klares Statement gegen jegliche Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie ist, deutlich, dass „Zwang in der psychiatrischen Versorgung nicht länger gerechtfertigt werden kann“ (7) und bezieht sich dabei auf die UN-Behindertenrechtskonvention und weitere Positionspapiere aus dem Umkreis der Menschenrechtsbewegung. Er definiert weiter, was Zwang bei genauer Betrachtung eigentlich ist, unterscheidet zwischen formellem, informellem und sozialem Zwang und belegt den Umfang von Zwangsmaßnahmen in der deutschen Psychiatrie anhand der zugänglichen Zahlen, etwa in Bezug auf betreuungsrechtliche Unterbringungen, oder strafgerichtlichen Unterbringungen im Maßregelvollzug. Zwang manifestiere sich bereits im sprachlichen Gebrauch, z.B. dort, wo von psychisch Kranken, oder von psychischer Krankheit gesprochen werde. Psychische Krankheit sei eine soziale, gesellschaftliche Konstruktion, deren Grundlagen mindestens fragwürdig erscheinen. Richter schlägt stattdessen vor, von psychischen Phänomenen und psychosozialen Problemen zu reden, um zu einer „inklusiven und gleichzeitig Diversität ermöglichenden Sprache beitragen“ (18) zu können.
2. Grundlage der Forderung nach einer Psychiatrie ohne Zwang sind die Menschenrechte, deren Umsetzung in der Psychiatrie gefordert werden. Der Ansatzpunkt, dass psychische Krisenzustände (Krankheit) die Urteils- und Entscheidungsfähigkeit eines Menschen so weit beeinträchtigen, dass Betroffene nicht mehr in der Lage sind, selbst zu entscheiden, ob sie Behandlung haben möchten (oder nicht) wird grundsätzlich infrage gestellt. Ebenso hinterfragt Richter die gängige psychiatrische Praxis, in der Zwangsmaßnahmen auch gegen den Willen der Betroffenen umgesetzt werden, da dies zu deren Wohle geschehe. Noch grundsätzlicher kritisiert Richter den Begriff der „Behinderung“. Im naturwissenschaftlich-medizinischen Modell sei ein Mensch behindert, wenn Gründe in seiner Person vorliegen. Daraus folge das Ziel der Anpassung dieser Person im Sinn einer Versorgung/Behandlung, um Integration zu ermöglichen. Im sozialen Modell von Behinderung lägen die Gründe einer Behinderung im sozialen Umfeld, das nicht flexibel genug auf die Bedürfnisse der betroffenen Person reagieren könne/würde. Demnach wird eine Person behindert, wodurch die Umwelt an die Bedürfnislage einer Person anzupassen sei, um das Ziel der Inklusion verwirklichen zu können. Für den besonderen Fall von Straffälligkeit psychisch erkrankter Menschen (bzw. Straffälligkeit von Menschen mit psycho-sozialen Problemen) schlägt Richter (mit Verweis auf Szasz) vor, diese in Gefängnissen unterzubringen, um weiteren Gefährdungssituationen zu begegnen (29).
3. Die Rechtfertigung von Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie folge grundsätzlich der Überzeugung, dass psychiatrische Maßnahmen hilfreich seien. Dies ergäbe sich rein aus institutionszentrierten Überlegungen, der Geisteszustand eines Menschen sei ausschließlich durch besondere institutionelle Formen zu beherrschen, da sie auf Grundlage ihrer Störung innerlich unfrei seien und nicht in der Lage, frei zu entscheiden und zu leben. In personzentrierter Perspektive geschehe die Anwendung von Zwangsmaßnahmen aus der Überzeugung, dass Fachleute besser oder (da nicht in das Krankheitsgeschehen verwickelt) überhaupt entscheiden könnten, was zu tun ist – anders als der/die Kranke selbst. Zwangsmaßnahmen würden hier ethisch begründet, etwa im Rahmen einer Gleichung „Psychische Störung + Risiko/Schaden = Zwangsmaßnahme mit der Folge: Wohl der betroffenen Person (53). Dieser Automatismus wird in Kapitel drei gründlich hinterfragt und anhand der aktuellen Praxis und deren Leitlinien zu widerlegen versucht.
4. Um Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie, wenn unumgänglich, überhaupt rechtfertigen zu können, sind Prinzipien notwendig, welche auf ethischen Annahmen beruhen. Diese orientieren sich an vier Leitfragen: Erfolgt der Zwang zum Wohle der betroffenen Person? Wird die am wenigsten einschränkende Maßnahme gewählt und nur als letztes Mittel ergriffen? Sind psychiatrische Therapien wirksam? Und: Kann die Autonomie der betroffenen Personen wiederhergestellt werden?
5. Im folgenden Kapitel präsentiert Richter eine kritische Auseinandersetzung mit den Grundsätzen psychiatrischen Handelns. Unter der Überschrift „Psychische Krankheit: Was ist das eigentlich?“ Hinterfragt er die Konstrukte Psyche und Bewusstsein, unterzieht die Zunahme psychischer Störungen (spätestens seit Beginn der Corona-Pandemie), die gesellschaftlichen Phänomene der Individualisierung, Psychologisierung und Klassifizierung einer umfangreichen Inspektion und formuliert abschließend eine weitere These: Eine klare Trennung zwischen psychisch gesund und psychisch krank ist nicht möglich, da sich i.d.R. keine biologischen Korrelate für eine „kranke Psyche“ darstellen lassen, sondern rein normative „Unterscheidungsmerkmale“ zur Anwendung kämen (91f). Konkreter und wiederum mit Bezug zu Thomas Szasz formuliert er: „Psychische Erkrankungen sind ein Mythos, weil sie biologisch nicht nachweisbar“ (96) sind, bzw. als rein soziokulturelle Konstrukte (97) erscheinen.
6. Im folgenden Kapitel entwirft Richter dann ein eigenes Modell zum Verständnis psychischer Probleme. Psychosoziale Probleme betrachtet er in einem Spektrenmodell, das vom Vorhandensein einer Neurodiversität, die Grundlage für neurokognitive Diversität ist, ausgeht und zu höchst unterschiedlichen Lebens- und Daseinsformen (Soziodiversität) führt. Nur die betroffenen Personen (Menschen mit psychosozialen Problemen) könnten selbst entscheiden, ob sie a) krank und b) behandlungsbedürftig seien, da eine Betrachtung von außen (Umwelt) stets die inneren Wahrnehmungs- und Deutungsmuster ausblenden würde, bzw. diese als krank (und damit minderwertig) klassifizieren würde. Psychische Phänomene werden im Folgenden als psychosoziale Probleme konzeptioniert, wobei biologische, psychische und soziale Aspekte und Bedeutungszuschreibungen durch (betroffene) Individuen und deren Umgebung als Grundlage definiert werden. Letztlich beschreibt Richter hier ein Individuum-Gesellschaft-Passungsproblem, das durch unterschiedliche Problemauffassungen gekennzeichnet ist. Diesem Prinzip folgend entwirft er in Folge Behandlungsansätze, die nicht rein auf „den/die Kranke/n“ abzielt, sondern im sozialtherapeutischen Sinn auf die Wiederherstellung von Passung fokussiert (109).
7. Aufbauend auf den bisherigen Ausführungen entwirft Richter in Kapitel sieben das Konzept einer menschenrechtsbasierten psychiatrischen Versorgung, wofür er Bausteine einer personengesteuerten Unterstützung definiert: ausschließlich freiwillige Behandlungsgrundlage, kein Zwang in der Versorgung, Normalitätsprinzip, soziale Inklusion, Prinzip der persongesteuerten Intervention, Art, Ort, Intensität von Behandlungsmaßnahmen nach Präferenz der betroffenen Person, Wording: psychosoziale Probleme (nicht psychische Erkrankung), Recovery-Orientierung, individuelle Zielsetzungen (nicht Zwang, Medikation etc.), Selbststeuerung der Behandlungsmaßnahmen durch Betroffene, ggf. professionell unterstützt, multiprofessionelle Behandlungsteams ohne Berufsgruppendominanz mit Einbezug von Peers, Bedürfnisorientierung, Ressourcenorientierung, positives „Risk-Taking“, kooperative Forschungsplanung unter Einbeziehung der Betroffenen/Nutzende u.a. (120f). Als Beispiele für die Umsetzung solcher Prinzipien benennt Richter abschließend kommunikative Ansätze i. s. des „Open Dialogue“, Genesungsbegleitung und Soteriaeinrichtungen.
8. Im Abschlusskapitel setzt sich Richter mit den Konsequenzen seines Entwurfs einer menschenrechtsbasierten psychiatrischen Versorgung ohne Zwang auseinander, den damit verbundenen Dilemmata und möglichen Lösungsansätzen. Der (von Richter propagierte) Verzicht auf die Fremdzuschreibung psychiatrischer Diagnosen zugunsten einer Selbsteinschätzung der Betroffenen führt zu mannigfaltigen Konflikten und Konstellationen im Bereich des Gesundheitswesens und der Justiz, deren Ausmaß ohne Übertreibung als Dilemma bezeichnet werden kann, etwa wenn straffällig gewordene Menschen mit erheblichen psychosozialen Problemen (gemeint ist: psychischer Erkrankung) sich selbst nicht als „krank“ erleben und bezeichnen und infolgedessen nicht als vermindert schuldfähig, bzw. schuldunfähig eingeschätzt in den Strafvollzug eingewiesen werden, wo dann keine Behandlungsmaßnahmen zur Anwendung kommen (139). Ähnliches gilt für den Bereich der Selbstgefährdung. Richter verweist abschließend darauf, dass die von ihm propagierte psychosoziale Versorgung auf absehbare Zeit nicht ohne Zwang wird auskommen können. Zuvor sind umfangreiche Reformmaßnahmen in der Psychiatrie notwendig. Als Richtschnur gibt Richter dazu vor (hier zitiert er Rose & Rose 2023), dass es zunächst notwendig ist „den Blickwinkel umzukehren … dass alle Fachleute auf jede erdenkliche Weise versuchen, den Standpunkt des Patienten einzunehmen, zu versuchen, sich die Welt vorzustellen, wie sie vom Patienten erlebt wird“ (146). Weiter bräuchte es ein verändertes Rechts- und Strafsystem und ein „drastisch verändertes Sozialrecht, das den Zugang zu Leistungen nicht von Diagnosen abhängig macht“ (146).
Epilog: Abschließend fasst Dirk Richter die wesentlichen Argumente seiner Publikation nochmals zusammen. Dabei ist ihm bewusst, dass seine Ausführungen nicht nur auf Zustimmung stoßen werden. Mit Verweis auf die von ihm propagierten Modelle der Neurodiversität und das Spektrenmodell lädt er abschließend zur Auseinandersetzung um eine menschenrechtsbasierte psychosoziale Unterstützung ein.
Diskussion
Dirk Richters Buch ist eine Zumutung. Es stellt die gegenwärtige Praxis psychiatrischer Versorgung, deren alltägliche Anwendung von Zwang infrage und entwirft ein Modell psychosozialer Unterstützung, das auf den Bedürfnissen und Selbstdeutungsmustern der betroffenen Personen (Patienten) aufbaut. Menschen entscheiden selbst, ob sie sich als krank und behandlungsbedürftig einschätzen und nur dann erfolgt Behandlung. Was auf den ersten Blick naiv erscheinen mag, erweist sich auf den zweiten Blick als höchst treffende und bei Richter meist empirisch begründete Kritik am gegenwärtigen System psychiatrischer Praxis. Es ist belegt, dass psychiatrische Behandlung nicht das Ausmaß an Behandlungserfolgen generiert, das für eine alltägliche Anwendung Voraussetzung wäre. Die Diskussion um Nebenwirkungen zeigt, dass die gewünschten Behandlungseffekte oftmals überlagert werden, zusätzliche Probleme generieren und zu dem führen, was Dörner und Plog als Gegnerschaft zwischen Fachleuten und Patienten benannt haben (Dörner et. al 2019, 21). Zwang wird zu oft nicht als letztes Mittel eingesetzt, sondern ist Mittel der Wahl, um Behandlungsideen möglichst unhinterfragt umsetzen zu können. Mit dieser Fundamentalkritik nötigt Richter seine Leserschaft zur kritischen Auseinandersetzung mit der eigenen Haltung, der eigenen Praxis im Feld psychosozialer Versorgung. Und das ist das eigentliche Verdienst Richters: der konsequente Bezug zu Menschrechten, die fundamentale Kritik an Machtverhältnissen, die Betonung des Rechts auf Selbstbestimmung (Richter spricht von Personensteuerung), die Forderung, die Ergebnisse der Evaluationsforschung im psychiatrischen Feld zur Kenntnis und ernst zu nehmen. Und er spricht alle an, die in diesem Feld arbeiten. Richter weiß um diese Zumutung. Er geht selbst davon aus, dass es eine Psychiatrie ohne Zwang in absehbarer Zeit nicht geben wird. Möglich und notwendig ist aber, und das ist der zweite wesentliche Ertrag des Buches, eine Psychiatrie, die sich nicht nur stärker, sondern prinzipiell auf Menschenrechte und deren Anwendung konzentriert. Aus Sicht des Maßregelvollzugs (der Rezensent leitet eine forensische Ambulanz) ist anzumerken, dass die Zuweisung von Menschen mit erheblichen psychosozialen Problemen (also psychisch kranken Menschen) nach Straffälligkeit in den Strafvollzug höchst problematisch ist. Strafvollzugsanstalten sind keine Gesundheitseinrichtungen in denen (freiwillig oder unter Zwang) Behandlung erfolgen könnte. Auf die prinzipielle Entlastung durch Berücksichtigung von Einsichts- und Steuerungsfähigkeit (also Schuldfähigkeit) zu verzichten bedeutet ein Grundprinzip („Keine Strafe ohne Schuld“) unseres Strafrechts über Bord zu kippen. Eine solche Änderung würde mehr als die Neugestaltung des Strafrechts bedeuten, letztlich steckt in einer solchen These die Forderung nach neuen gesellschaftlichen Strukturen, die Richter allerdings nicht benennt. Benannt wird allerdings unmissverständlich: Mehr Menschenrechte. Mehr Selbstbestimmung. Keine verdeckte (oder offene) Machtausübung. Weniger Zwang. Empirische Überprüfung von Krankheitskonstrukten und naturwissenschaftlicher Überfrachtung der Psychiatrie. Offenlegung soziokultureller Bedeutungs- und Auslesestrukturen der Gesellschaft, die über den Weg der Krankheitszuschreibung psychiatrische Theorie und Praxis als Ordnungswissenschaft benutzt. Insgesamt nicht nur wichtige, sondern drängende Fragen an Psychiatrie und Gesellschaft. Insofern ist dem Buch eine weite Verbreitung und lebhafte Diskussion zu wünschen. Einstweilen bedürfen Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie der Rechtfertigung und Hinterfragung. In jedem Fall.
Fazit
Ein streitbares Buch, eine Streitschrift für eine an Menschenrechten orientierte Psychiatrie. Unbedingt lesenswert!
Literatur
Dörner, K., Plog, U., Bock, Th., Brieger, P., Heinz, A. & Wendt, F. (2019) (Hg.). Irren ist menschlich. Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie. Köln: Psychiatrie Verlag.
Rose, D. & Rose, N. (2023). Is „another“ psychiatriy possible? Psychological Medicine, 53 (1), 46-54.
Rezension von
Dr. phil. Gernot Hahn
Diplom Sozialpädagoge (Univ.), Diplom Sozialtherapeut
Leiter der Forensischen Ambulanz der Klinik für Forensische Psychiatrie Erlangen
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Es gibt 177 Rezensionen von Gernot Hahn.
Zitiervorschlag
Gernot Hahn. Rezension vom 28.08.2024 zu:
Dirk Richter: Menschenrechte in der Psychiatrie. Prinzipien und Perspektiven einer psychosozialen Unterstützung ohne Zwang. Psychiatrie Verlag GmbH
(Köln) 2023.
ISBN 978-3-96605-140-8.
Reihe: Zur Sache: Psychiatrie. .
In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/31479.php, Datum des Zugriffs 15.09.2024.
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