Merwe Carstens: Die ethische Fallbesprechung in der palliativen Begleitung

Rezensiert von Dr. sc. mus. Monika Nöcker-Ribaupierre, 28.06.2024

Merwe Carstens:Die ethische Fallbesprechung in der palliativen Begleitung. der hospiz verlag Caro & Cie. oHG (Stuttgart) 2023. 108 Seiten. ISBN 978-3-946527-57-2.

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Thema

„Kein Mensch ist gut genug, einen anderen Menschen ohne dessen Zustimmung zu regieren (Abraham Lincoln)“

Palliative Begleitung von schwerst- und unheilbar kranken Menschen, deren Angehörigen und den in unterschiedlichen Bereichen verantwortlich Pflegenden ist eine multidimensionale Teamaufgabe auf physischer, psychischer, sozialer und spiritueller Ebene. Dies kann in vielen Fällen zu ethischen Herausforderungen führen, die eine ethische Fallbesprechung für alle Beteiligten sinnvoll macht. Dies Buch versteht sich als Einladung, sich mit ganz unterschiedlichen moralischen und ethischen Fragen am Lebensende auseinanderzusetzen und dabei die komplexen Zusammenhänge zwischen Medizin, Moral, Menschlichkeit und gesetzlichen Rahmenbedingungen zu verstehen.

Autorin

Dr. med. Merwe Carstens ist Fachärztin für Innere Medizin, Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin. Seit 2015 ist sie Vorsitzende eines klinischen Ethikkomitees Sie ist ausgebildete Ethikberaterin im Gesundheitswesen, Koordinatorin für Ethikberatung und Trainerin für Ethikberatung. Als solche gibt sie Ausbildungskurse zur Ethikberaterin im Gesundheitswesen. Seit 2020 ist Dr. Carstens Chefärztin der Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin an den Sana Kliniken Lübeck.

Entstehungshintergrund

Die Fortschritte der Medizin in den letzten Jahrzehnten führten dazu, dass die durchschnittliche Lebenserwartung und die Alterung der Bevölkerung stetig zugenommen haben. Es gelingt diesem Fortschritt, Menschen mit schweren Erkrankungen und Organversagen, auch unter Inkaufnahme eines Verlustes an Lebensqualität, lange Wochen und Monate am Leben zu erhalten. Gleichzeitig stellen die zunehmende Anerkennung und Berücksichtigung der Autonomie des PatientInnen eine wichtige Veränderung dar: Behandlungen sollen nur noch dann durchgeführt werden, wenn die Zustimmung der/des (aufklärten) PatientIn vorliegt; dies schließt auch den Wunsch nach Beendigung einer Behandlung oder des Lebens mit ein. Richtungsweisende Urteile unterstützten diese Entwicklung der letzten Jahre. Sie führen in der Praxis des medizinischen Alltags dazu, dass sich Mitarbeitende immer wieder und vermehrt mit Erwartungen von PatientInnen auseinandersetzen müssen. Das birgt Konfliktpotenzial im pflegerischen und medizinischen Selbstverständnis des Personals, besonders bei der Pflege palliativ erkrankter Menschen. Der daraus entstehende moralische Druck wirft auch ethische Fragen auf, die im gemeinsamen Gespräch, in ethischen Fallbesprechungen diskutiert werden. In schwierigen Behandlungssituationen am Lebensende wird hier der Frage nachgegangen, welches in der individuellen Situation der beste Weg für die Patientin oder den Patienten ist.

Aufbau und Inhalt

Dr. Carstens beginnt mit einer ausführlichen Schilderung der Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit einer strukturierten ethischen Fallbesprechung, um bei aufkommenden Problemen in der Behandlung kranker und schwerstkranker Menschen entlastende Behandlungswege aufzuzeigen: wie z.B. bei komplexen Behandlungssituationen mit konkurrierenden Werten, Unsicherheiten bei unterschiedlichen Moralvorstellungen oder Fragen zur rechtlichen Situation. Diese ethisch oft herausfordernden Situationen führen nicht selten zu moralischem Stress, wenn moralisch richtiges Handeln aufgrund unterschiedlicher Hindernisse nicht durchführbar erscheint. Das ist oft Thema in einem multiprofessionellen Behandlungsteam. Die ethischen Fallbesprechungen werden in der Regel von ausgebildeten ModeratorInnen geleitet, anwesend sind vorzugsweise der behandelnde Arzt (Onkologe), die Palliativpsychologin, die Palliative-Care-Pflegekraft, Mitglieder des klinischen Ethikkomitees, die Angehörigen und nach Möglichkeit immer der betroffene Kranke.

Diese Problematik und die lösungsorientierten Fallbesprechungen dazu werden im Folgenden durch acht Fallbeispiele dargestellt. In jedem dieser Fälle geht es schwerpunktmäßig um Fragestellungen, die nach den realen Erfahrungen der Autorin und ihrer MitarbeiterInnen so oder ähnlich wiederholt in der Palliative Care-Begleitung vorkommen.

Die ausführlichen Fallbespiele sind gegliedert in die Anamnese mit einer genauen Analyse des aktuellen Zustands der PatientIn, einem theoretischen Exkurs zu dem prominenten Problem sowie dem lösungsorientierten Austausch in der ethischen Fallbesprechung. Im Einzelnen sind dies:

1. Frau Schmidt lehnt die Einleitung einer lebensnotwendigen Behandlung ab. Es folgt der Exkurs Patientenautonomie unter Hinweis auf das Grundgesetz zum Schutz der Würde und der freien Selbstbestimmung. Dies gilt selbstverständlich auch für palliativ erkrankte Menschen, bei denen auch eine Zwangsbehandlung ohne deren Einwilligung ausgeschlossen ist. Die ethische Fallbesprechung endet mit einem Konsens.
2. Herr Schulze möchte keine Dialyse mehr. In dem Exkurs wird das Thema Sterben zulassen behandelt. Die ausführliche ethische Fallbesprechung fand in Anwesenheit von Herrn Schulz und einem Freund statt: es wird erörtert, was ein Abbruch der Dialyse bedeutet, die Sterbewünsche, die Fortführung der Dialyse gegen seinen Wunsch – daraus entwickelte sich ein Konsens, der aber auch beinhaltete, dass wegen des moralischen Stresses für die Pflegenden eine Supervision anberaumt wurde.
3. Frau Arndt soll nicht mehr ernährt werden. Die aus medizinischer Sicht anzustrebende Einstellung von Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr wird ausführlich nach allen Seiten hin besprochen, medizinisch, juristisch, moralisch. Es folgt der Exkurs über Pflichten zur Durchführung oder Unterlassung von medizinischen Maßnahmen. Die Bedenken und moralischen Ängste mündeten letztlich in der Verordnung des BGH, der das Behandler- Patienten-Verhältnis konsequent vom Patientenwillen her begründet – dagegen zu handeln, ist rechtswidrig (nach § § 223 ff, StGB). Die ethische Fallbesprechung stellt den einvernehmlichen Weg zu einem Konsens aller Beteiligten dar.
4. Frau Baier fordert eine Maximaltherapie. Auch von medizinischer Seite werden unterschiedliche Ansichten zu einer weiteren Chemotherapie diskutiert. Unsicherheiten bestehen, ob medizinisches Handeln gegen den Wunsch der Patientin moralisch richtig sei. Es folgt ein Exkurs zum Thema Medizinische Indikation: darin geht es um die straffreie Durchführung einer Behandlung, das Recht auf Leben, sinnlose medizinische Maßnahmen, eine Stellungnahme der Ethikkommission der BÄK, die Durchführung von Therapiebegrenzung und die Kommunikation mit den Betroffenen. In der folgenden ethischen Fallbesprechung kommen alle der Beteiligten zu Wort, die unterschiedliche Fragen, Probleme und die eigene Hilflosigkeit thematisieren. Es bleibt neben den offenen Fragen bei allen das Gefühl einer großen Herausforderung.
5. Frau Berg möchte nach Hause. Die aktuell auf der Palliativstation liegende Frau ist mit den ihr bleibenden Möglichkeiten, zuhause oder bei ihrer Tochter bzw in deren Nähe im Seniorenheim zu leben, nicht einverstanden. Der Exkurs befasst sich mit Entscheidungen zum Wohle der PatientIn. Im 2000 aktualisierten Betreuungsgesetz der BRD bleibt das Spannungsfeld für Betreuende, die betroffene Person vor Selbstschädigung zu schützen und gleichzeitig ihre Selbstbestimmung anzuerkennen. Das Recht auf Selbstbestimmung, die Beachtung des Wohls bis zur Beachtung des mutmaßlichen Willens und eventueller früherer Willensäußerungen werden allgemein thematisiert. In der ethischen Fallbesprechung wurde nach Abwägung aller Befürchtungen und Möglichkeiten ein Konsens gefunden, mit dem Frau Berg einverstanden war.
6. Herr Müller will nicht planen. Dieser Mann, der zunehmend schwerer erkrankte, war nicht interessiert, überhaupt etwas zu planen. Für seine Tochter führte dies bezüglich seiner nicht überlegten Behandlungsplanung an seinem Lebensende zu erheblichen Problemen. Generell stellt sich an so einem Fall die Frage, ob nicht jeder Mensch neben der moralischen Verantwortung für sich selbst auch eine moralische Verantwortung gegenüber seinen Angehörigen bzw. an den ihn später behandelnden Personen hat. Dies führt zu dem Exkurs zur Patientenverfügung: ein oft unterschätztes Thema, dessen Bedeutung Dr. Carstens klar und übersichtlich, auch mit zu weiterführenden Fragen, eindringlich behandelt. In der ethischen Fallbesprechung wird anhand von Herrn Müller ausführlich erörtert, was es für alle an der Pflege Beteiligten bedeutet, wenn der sterbende Mensch nicht in irgendeiner Form seine Vorstellungen bzw. seinen Wünschen in Bezug auf die letzte Lebendphase geäußert hat. Hierzu gab es keine ethische Fallbesprechung, die vielleicht entlastet hätte.
7. Herr Marx bittet um Suizidassistenz. Herr Marx, in einem progressiven Krankheitszustand mit seiner ebenfalls kranken Frau lebend, äußerte seiner Hausärztin gegenüber wiederholt den Wunsch, ihm beim Suizid zu unterstützen. Sie fühlte sich zunehmend unter Druck gesetzt und meldete beim Klinischen Ethikkomitee des Krankenhauses, in dem Herr Marx wiederholt behandelt wurde, eine ethische Fallbesprechung an. Exkurs: Suizidbeihilfe in Deutschland. Suizid und die Beihilfe zum Suizid sind straffrei, aber nur, wenn der Betroffene die Tat selber plant und durchführt. Das Grundrecht auf Leben soll in Deutschland durch eine Forderung der Suizidprävention und Palliativversorgung geschützt werden. Nach dem BVerfG darf es aber keine Verpflichtung zur Suizidhilfe geben. Mitarbeitende in einem multiprofessionellen Palliativteam dürfen eine Beihilfe dazu mit Berufung auf Gewissensfreiheit ablehnen, bzw. auch das Angebot verwehren. Das Ergebnis der ausführlichen ethischen Fallbesprechung waren nach den Ausführungen einer Palliativmedizinerin zu medizinisch schützenden Maßnahmen und zum eigenen Erleben in einer solchen „Hilfssituation“, die Herrn Marx von seinem Wunsch abbrachten.
8. Frau Meisner möchte getötet werden. Als schwerstkranke Frau bat Frau Meisner Angehörige und die Palliativärzte, -pflegerinnen und -pflegekräfte um die tödliche Spritze, weil sie selbst körperlich nicht mehr in der Lage war, ihr Leben aktiv zu beenden. Das wurde von allen als moralisch und rechtlich nicht vertretbar abgewiesen. Exkurs: Tötung auf Verlangen. Nach einer ausführlichen Erörterung der damit verbundenen moralisch-ethischen und rechtlichen Sichtweisen bleibt die Feststellung, dass in Deutschland eine Tötung der Patientin, des Patienten unter strafrechtlichen Folgen verboten ist. In der ethischen Fallbesprechung bestand letztendlich der Konsens, dass ein Handeln, welches das geltende Recht ignoriert und auch gegen die Werte und das Gewissen der Beteiligten verstoßen würde, von der Patientin nicht eingefordert werden kann. Frau Meisner wurde in ein Hospiz verlegt.

Alle hier behandelten Menschen verstarben in relativ kurzer Zeit in Frieden, was nach Ansicht der Rezensentin durch die einvernehmliche und entspannte Atmosphäre unterstützt wurde, die durch gemeinsamen Konsens aller entstand.

Diskussion

Dr. Merwe Carstens stellt mit diesem Buch ein praxisnahes und verständliches Werk zur Begleitung sterbenskranker Menschen vor. Bei aller Fachlichkeit sind die Fälle menschlich anrührend geschildert. Die Exkurse zu den immer wiederkehrenden Problemen bzw. Fragen sind fachlich überzeugend und umfassend hilfreich. Bedeutend aber ist die Herausstellung der im Titel genannten ethischen Fallbesprechungen, die Bedeutung des Miteinander-Kommunizierens. Ziel einer strukturierten ethischen Fallbesprechung ist nicht herauszufinden, wer Recht hat oder eine Schuldfrage zu klären, sondern eine tragfähige gemeinsame lösungsorientierte Entscheidung zur weiteren Behandlung im Sinne der/des Betroffenen zu finden. Das wird deutlich in den geschilderten Gesprächen, in der persönlich nachvollziehbaren und empathischen Auflistung der Argumente. Das Buch bietet wertvolle Gedanken zur Konfliktlösung und zur Bearbeitung von Beziehung am Ende eines Lebend.

Fazit

Das Buch ist ein wirklich hilfreiches und trotz der Thematik in keiner Weise überforderndes Buch für die Palliativpflege, für beteiligte ÄrztInnen, Angehörige und die Betroffenen selbst. Die liebevoll floral gestaltete graphische Struktur dieses Buches könnte zwar den wissenschaftlich durchaus gehaltvollen Inhalt etwas verschleiern – aber es steht so viel Wissenswertes, Hilfreiches, Unterstützendes geschrieben, dass es die Rezensentin nur wärmstens allen Menschen empfehlen kann, die in diesem Lebensbereich arbeiten oder persönlich involviert sind.

Rezension von
Dr. sc. mus. Monika Nöcker-Ribaupierre
Dipl. Musiktherapeutin DMtG, Vice President der International Society for Music in Medicine ISMM.
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