Dorothee Schmid: Akzeptanz- und Commitment-Therapie bei Angststörungen
Rezensiert von Sebastian Kron, 25.06.2025
Dorothee Schmid: Akzeptanz- und Commitment-Therapie bei Angststörungen. Ein Praxisbuch. Kohlhammer Verlag (Stuttgart) 2024. 179 Seiten. ISBN 978-3-17-043093-8. 36,00 EUR.
Thema
Angst ist nicht gleich Angst. Bei einer „normalen“ Angst handelt es sich um einen evolutionsbedingten Gefühlszustand, der uns vor Gefahren schützt. Wurden die früheren Jäger und Sammler von Raubtieren verfolgt, führte Angst zu einem „normalen“ Zustand der Flucht, um das eigene Leben bewusst zu schützen. Ängste können also ungeahnte Ausmaße der individuellen Leistung hervorrufen, sie können vor Gefahren schützen und sie sorgen dafür, dass wir bewusst auf uns achten, rufen also Achtsamkeitsempfindungen hervor.
Pathologische Ängste sind etwas anderes. Sie bringen Menschen dazu, ein ungeahntes Maß an Angst zu entwickeln. Betroffene erleben angstvermittelnde Gemütszustände in Situationen, in denen die Angst nicht oder nur in einem geringen Maße gerechtfertigt ist. Doch wann kann von einer pathologischen Angst gesprochen werden? Dies ist schwer genau und klar zu definieren. Wenn Menschen unter ihrer Angst leiden, wenn sie sich unangemessen auf eine kaum furchteinflößende Situation verhalten oder wenn ihre individuelle Lebensführung durch die Angst massiv beeinträchtigt ist, liegt zumeist ein pathologischer Zustand vor.
Autorin
Frau Dorothee Schmid ist Fachpsychologin für Psychotherapie, anerkannte Psychotherapeutin der Fachrichtung Verhaltenstherapie, Supervisorin und war langjährige Leiterin des Therapieprogramms für Angst- und Zwangsstörungen einer Schweizer Privatklinik sowie vormals Beirätin der Angst- und Panikhilfe Schweiz.
Entstehungshintergrund
Die kognitive Verhaltenstherapie hat sich in den vergangenen Jahren bei Angsterkrankungen bewährt. Sie gilt als wegweisende, gut wissenschaftlich begründete Therapieform bei Angsterkrankungen. Die klassische Verhaltenstherapie entsprang dem klassischen Behaviorismus, der Verhalten als eine Reaktion auf einen zuvor gegebenen Reiz sah. Mit dem Einfluss der kognitiven Wende nahmen Maßnahmen zu, die Gedanken, individuelle Überlegungen und kognitive Muster im Rahmen verhaltenstherapeutischer Überlegungen mitdachten.
Die Akzeptanz- und Commitment-Therapie wird auf der Banderole des vorliegenden Werkes als eine moderne Variante der Verhaltenstherapie gesehen, „welche die Beziehung der Betroffenen zum Problem verändert und eine elegante, annähernd mühelose Realisierung des Expositions-Prinzips ermöglicht“. Sie ermöglicht den Blick auf Kreativität, die direkte Wahrnehmung und Erkennung individueller Wertvorstellungen.
Aufbau
Das Buch nimmt Bezug auf Angststörungen, deren Intervention in der kognitiven Verhaltenstherapie. Anschließend zieht es einen theoretischen Rahmen zur Akzeptanz- und Commitment-Therapie, als eine modernere Form der Modifikation unangemessenen Verhaltens. Zum Abschluss überträgt es die thematischen Erkenntnisse auf pathologisch ausgeprägte Ängste.
Inhalt
Das erste Kapitel nimmt Bezug auf das Phänomen Angststörungen. In dem Buch wird Angst als eine Reaktion auf eine reale Bedrohung (Realangst) beschrieben. Abweichungen von dieser, eingangs als „normale“ Angst beschriebenen Problematik, ist eine Dynamik, die dazu führt, dass Gefühle durch anhaltende kognitive „Spiralen“ von Aneinanderreihungen gedanklicher Intrusionen begleitet werden. Diese „Spiralen“ negativer Gedanken führen zu einer angstbegleitenden Reaktion vor Situationen oder „Dingen“, die mit einer Übererregung und einer enormen Furcht verbunden ist. Diese Übererregung verfolgt im Gegensatz zur Realangst keiner tatsächlich, objektiv gesehenen Dynamik zur entsprechenden Situation oder dem entsprechenden Objekt, wird aber durch den Leidenden als real furchteinflößend erlebt. Verkettungen von Gedanken, Gefühlen und Emotionen der Übererregung verbinden sich zu einer Angst, die bei gesunden Menschen keine derartig manifesten Gefühlslagen auslöst. Als Arten pathologischer Angst unterscheidet das Buch verschiedene Formen der Phobien, die Panikstörung, die generalisierte Angststörung oder diverse Mischformen. Ergänzend hierzu werden noch Krankheitsängste und hypochondrische Ängste beschrieben. Im Weiteren werden Formen der Diagnostik definiert. Hier wird die besondere Bedeutung des Erstgespräches hervorgehoben. Um genau diagnostizieren zu können sei es wichtig die Symptome der Erkrankung zu definieren. Die größte Herausforderung sei auch eine Angsterkrankung von einer depressiven Störung zu unterscheiden, da hier oftmals Symptome ineinander übergehen und nicht genau trennbar voneinander beleuchtet werden können. Einen weiteren Abschnitt bilden ätiologische Modelle der Angst. Im Rahmen des lerntheoretischen Modells wird davon ausgegangen, dass Angststörungen hauptsächlich im Rahmen der operanten Konditionierung entstehen. Kognitive Modelle zeigen den besonderen Mehrwert der Informationsverarbeitung auf. Hierbei spielen Parameter der Aufmerksamkeit und der Verarbeitung von Intrusionen eine gehobene Rolle. Das psychodynamische Modell geht auf Bedürfnisse und Bedürfnisbefriedigungen ein und zentralisiert das Erleben eines Menschen. Die Neurobiologie beschreibt genetische Faktoren der Angst, die auf einem Ungleichgewicht der neuronalen Transmitter zurückzuführen sind. Neuere Modelle sehen im Gehirnstoffwechsel und in der Aktivität verschiedener Hirnbereiche Auslöser für Angsterkrankungen. Hervorgehoben werden in diesem Kapitel außerdem die Epidemiologie und die Abgrenzung von körperlichen Erkrankungen.
In einem weiteren Kapitel geht es um die klassische kognitive Verhaltenstherapie, die sich zum Ziel setzt, unvorteilhafte Gedanken neu zu dimensionalisieren und im Zuge dessen das Verhalten eines Menschen positiv zu beeinflussen. Basierend sieht die kognitive Verhaltenstherapie ihren Ursprung in lerntheoretischen Modellen. Diese Therapieform geht auf unangemessenes Verhalten ein, welches im Laufe der Zeit erlernt wurde und wieder „verlernt“ werden soll. Die kognitive Verhaltenstherapie sucht also nach Intrusionen, die ein negatives Verhalten beeinflussen, definiert den lerntheoretischen Vorgang dieser Gedanken und versucht unter anderem mittels Gegenkonditionierung ein angemessenes Verhalten zu erzeugen. Dazu zählen bei Angsterkrankungen das Flooding, eine Form der Reizkonfrontation, bei der sofort eine besondere Überflutung mit angstauslösenden Gefühlen erzeugt wird, und die systematische Sensibilisierung, bei der mittels einer Reizhierarchie beim niedrigsten, angstauslösenden Reiz begonnen und systematisch im Rahmen einer zunehmenden Reizkonfrontation eine Besserung der angstvermittelnden Gefühle erreicht werden soll. Zumeist werden zwischenzeitlich Entspannungstechniken erprobt. Auch hier wird vertieft auf die operante Konditionierung Bezug genommen. Angsterkrankungen, die über einer beziehungsbasierten Lernperspektive entstanden sind, können mittels sozialer Trainings, Problemlöseverfahren und Selbstinstruktionen (innere Selbstgespräche haben Einfluss auf das Angsterleben) behoben werden. In der Kognitiven Therapie hat sich ein Ansatz von Albert Ellis bewährt. Er stellte die ABC-Theorie auf (A – Activating Event, B – beliefs, C – consequences). Anhand dieser Theorie entwickelte Ellis Modelle der Angstentstehung und leitete daraus Therapieansätze ab, die gedankliche Perspektiven der Angst beleuchten und systematisch umstrukturieren. Vertieft werden nun diese Ansätze in den therapeutischen Diskurs gebracht und anhand praxisnaher Erläuterungen definiert. Hervorgehoben wird insbesondere bei Verfahren der Gegenkonditionierung, der Wert von individuellen Erfahrungen der*des helfenden Therapeut*in und Aspekte der Beziehungsgestaltung zur helfenden Fachkraft.
Während die klassische Kognitive Verhaltenstherapie bei der Angstbehandlung auf umstrukturierende „Reizüberflutungen“ mit Blick auf gedankliche Dispositionen setzt, versucht die Akzeptanz- und Commitment-Therapie dort zu intervenieren, wo Pathologie auf Kreativität und einen ergebnisoffenen Umgang mit Ängsten trifft und dadurch fundamental und noch tiefgründiger auf eine gelingende Beziehungsgestaltung setzt. Im Verlauf der ACT kommt es zu keiner reizüberflutenden Behandlung, sondern zu einem Aufgreifen des E-Prinzips, bei dem es darum geht, sich klinischen Symptomatiken der Angsterkrankung bewusst und offen zuzuwenden, ohne dabei ein direktes Resultat zu erwarten oder direkt auf ein Ziel hinzuarbeiten. Es geht mehr darum, sinnhaft zu erkennen, wo Sinn und Unsinn der Angst definiert liegen. Im Rahmen der kognitiven Entschärfung geht es dann darum, die angstvermittelnden Gedanken inhaltlich und typologisch so zu betrachten, wie sie sind und sie einfach in einem anderen Kontext zu sehen, sie also anders definierbar zu machen. Die ACT gibt dem Gedanken einen Raum und entschärft damit den Vorgang des emotionalen Aushaltens im Rahmen des Floodings bei der klassischen Verhaltenstherapie. Im Rahmen dieser ACT entwickelt der*die Patient*in eine veränderte Beziehung zum Problem und sieht sich selbst als Kontext des Problems. Dabei geht es nicht sofort darum, Gefühle, Emotionen umzustrukturieren, sondern diesen Parametern Raum zu geben, sie im Kontext des Problems zu begreifen. Damit sieht sich die ACT als eine Form der lernbasierten Therapie an, die auf einer gedanklichen Auseinandersetzung mit Intrusionen beruht, um so auf emotionsbasierter Ebene einen anderen, vielleicht „lässigeren“ Umgang mit der pathologischen Angst zu erreichen. Ähnlich wie bei der klassischen Verhaltenstherapie auch, helfen Hausaufgaben, sich mit angstvermittelnden Ängsten zu beschäftigen.
Verhaltenstherapeutische Interventionen orientieren sich im Rahmen der Verhaltensanalyse am sogenannten SORKC-Modell (S – stimmulus/Reiz; O – Organismus; R – reaction/Reaktion; K – Kontingenz; C – consequences/Konsequenzen). Im einleitenden Kapitel zur näheren Beschreibung der Verhaltenstherapie wird dieses Modell diskutiert und anschließend der Bogen zur Bezugsrahmentheorie gespannt. Die Bezugsrahmentheorie bezieht sich auf die Fähigkeit eines Organismus zu lernen und das Erlernte in einem bestimmten Bezugsrahmen zu bringen. Diskutiert im vorliegenden Kapitel wird die wechselseitige sowie kombinatorische Bezugnahme und die Transformation von Stimulusfunktionen. Die wechselseitige Bezugnahme geht davon aus, dass Lernen in zweierlei Richtungen funktionieren kann, erlerntes Verhalten kann unter Umständen wieder verlernt werden. Die kombinatorische Bezugnahme versteht sich darin, dass Menschen wechselseitige Bezüge miteinander kombinieren können. Bei der Transformation von Stimulusfunktionen werden Reize aus einem bestimmten Relationsnetzwerk auf ein anderes Relationsnetzwerk übertragen. Damit versteht sich die Bezugsrahmentheorie als ein System der Herstellung und Übertragung von Bezügen in einem verhaltenstherapeutischen Lernprozess. Im weiteren Verlauf geht das vorliegende Werk auf Formen des Kontextes ein, wie Parameter im Rahmen der Bezugsrahmentheorie erlernt oder übertragbar „gemacht“ werden können. Der rationale Kontext beschreibt, auf welcher Art und Weise Dinge in Beziehung stehen oder in Beziehung gebracht werden. Der funktionale Kontext beschreibt die folgliche Reaktion, wie sich ein Mensch verhält oder welche Emotionen oder Gefühle er*sie entwickelt. Ein daraus resultierendes, regelgesteuertes Verhalten entsteht durch sprachlich festgelegte Regeln oder ein Regelmanual.
Ziel der ACT ist also das Erreichen einer psychischen Flexibilität durch Orientierung an funktionellen Kontexten. Dabei verfolgt sie Kernprozesse:
- Flexible Achtsamkeit für den gegenwärtigen Augenblick (d.h. das bewusste Wahrnehmen jedes Moment, um daraus entlang dem „Einzelfall“ Achtsamkeitsreaktionen aufzubauen)
- Die Kraft der Neugierde (Achtsamkeitsreaktionen nutzen, um Neugier zu entwickeln, sich auf bestimmte Vorgänge einzulassen und daraus resultierend Neugier auf Entwicklungen im psychotherapeutischen Rahmen durch Beobachtung internaler Gefühle, Gedanken und Empfindungen zu entwickeln)
- Akzeptanz (beschreibt das „Hinnehmen“ jedes Moments mit dem entsprechenden Gefühl)
- Das Gelassenheits-Also oder „sei’s drum“ (beschreibt das Zustandekommen von Gelassenheit, vielleicht ein Stück weit Gleichgültigkeit für das innere Erleben einer Stressreaktion)
- Defusion (mithilfe bestimmter Techniken wird das Verschmelzen mit den Gedanken, Gefühlen und Körperempfinden vermieden, um den Bezug zum aktuellen Moment zu wahren): Defusion von Gedanken mittels Kontextveränderung (Gedanken in einem anderen Kontext bringen, Gedanken anders zu kontextualisieren) oder Defusion von traumatischen Erinnerungen mittels Kontextveränderung (mittels Kontextveränderungen den Fokus des traumatischen Erlebnisses verändern)
- Selbst-als-Kontext (d.h. das eigene Selbst bildet den Kontext bzw. den Raum, in dem sämtliche psychische Phänomene ablaufen)
- Engagiertes Handeln (bedeutet sich im Hier und Jetzt für wichtige Werte einzusetzen, dabei werden Werte als wichtige Parameter angesehen, für die sich jedes Individuum stark macht)
Die ACT als Therapiekonzept liefert Grundkonzepte, Menschen auf kreativer Weise einen anderen Umgang mit ihrer Angst zu vermitteln und sich selbst als eigenständiges „Wesen“ wahrnehmbar zu machen. Dabei versucht die Therapie dem Individuum zu seiner Individualität zu verhelfen. Dies geschieht über das Vermitteln von Wissen, zeitgleich aber auch durch das Erlangen eines anderen Fokus im Rahmen der Therapie. Menschen erkennen eigene Werte, lernen sich selbst in einem kontextualisierten Rahmen neu kennen. Die Therapie zeigt Möglichkeiten auf, den Umgang mit Gedanken, Gefühlen und Emotionen neu zu erfassen und darüber einen neuen Umgang zu finden. Es soll darum gehen, die Beziehung der Betroffenen zum Problem zu verändern.
Diskussion
Die ACT ist eine kreativere, doch etwas „humanere“ Version der Verhaltenstherapie, bei der ein Rahmen geschaffen werden soll, die Beziehung zum Problem durch das Erreichen eines neuen Fokus oder eines alternativen Gefühls zu erreichen. Das Buch bildet hierbei einen nötigen Anker, praxisnah, wertvoll zu dieser Form der Verhaltenstherapie zu diskutieren. Die Soziale Arbeit kann daraus lernen, evidenzbasiert psychische Probleme kognitions-lerntherapeutisch „anders“ zu thematisieren. Bei Angststörungen ginge es hier vorrangig darum Alternativen zur „reinen“ Expositionstherapie zu erlernen. Sie kann aus dem Buch wesentliche Kompetenzen filtern, achtsam über Herausforderungen zu sprechen und Fragestellungen zu generieren, die mit der nötigen lerntherapeutischen Absicht ein „Nachdenken“ beim Klientel erzeugen kann. Diese Auseinandersetzung ist wichtig in einer Gesellschaft, in der Angsterkrankungen im Anstieg begriffen sind.
Fazit
Das Buch vermittelt einen praxisnahen Einblick in die verhaltenstherapeutische Arbeit mit angsterkrankten Menschen. Es verdeutlicht eine Alternative zur Reizkonfrontation und liefert Überlegungen und Impulse Angsterkrankungen mit geschickten Fragestellungen zu entgegnen. Empfehlenswert ist es für helfende Berufsgruppen, die über einen nötigen „Grundstamm“ an Wissen verhaltenstherapeutischer Arbeit verfügen.
Rezension von
Sebastian Kron
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