Andreas Bechdolf, Georg Juckel (Hrsg.): Psychoedukation bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko
Rezensiert von Prof. Dr. Angelika Franz, 07.10.2006
Andreas Bechdolf, Georg Juckel (Hrsg.): Psychoedukation bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko.
Schattauer
(Stuttgart) 2006.
96 Seiten.
ISBN 978-3-7945-2475-4.
24,95 EUR.
Unter Mitarb. von Marta Hauser u.a. Mit einem Geleitwort von Joachim Klosterkötter.
Thema
Es handelt sich um einen "interdisziplinären" Text zwischen Medizin als Grundlagenwissenschaft und Psychologie, hier speziell der Verhaltenstherapie als Anwendungsdisziplin. Während Psychoedukation (PE) bei bereits psychotischen PatientInnen eine gängige Methode der Rückfallprophylaxe darstellt und als wirksam und sinnvoll zu bewerten ist, wenn sie entsprechend reflektiert eingesetzt und eingebettet wird, hat sich Psychoedukation bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko in noch anderer Weise zu legitimieren. Denn es handelt sich dabei um Menschen, die möglicherweise gar keine Psychose entwickeln werden. PE macht nur Sinn, wenn
- in Abgrenzung zu Prodromalsymptomen ein Psychoserisiko klar diagnostiziert werden kann und wenn
- der Zusammenhang zwischen Psychoserisiko und Prodromalsymptom/ Manifestation der Psychose eng ist, wenn
- Angsterzeugung und Stigmatisierung, die ja auch mitbedingende Faktoren einer Manifestation sein könnten, als Begleiteffekte kontrollierbar sind sowie wenn
- PE nachweislich hilft, d.h. präventiv wirkt oder einen folgenden psychotischen Verlauf mildert/ abschwächt. Frühe Interventionen bei Personen mit erhöhtem Psychoserisiko stellen im Sinne der Autoren nicht bereits eine Frühbehandlung dar und sollten deshalb auch nicht als Therapie bezeichnet werden. (Im Text ist unter dem Oberbegriff Psychose die vor allem betrachtete Gruppe der Schizophrenien angesprochen.)
Mit dem Band wird im Blick auf das zu erwartende Präventionsgesetz ein gesundheitspolitisch und ein methodisch aktuelles Thema bearbeitet. Der Reiz des Buches liegt im Anspruch der Primär- und der Sekundärprävention durch PE bei dieser Personengruppe - wird er auch aus Sicht von Außen zu Recht erhoben und wenn ja, wie ist er einlösbar?
Entstehungshintergrund
Die medizinischen Herausgeber und Mit-Autoren des Buches arbeiten u.a. als leitender Oberarzt (Dr. med. A. Bechdolf) bzw. als Ordinarius für Psychiatrie (Prof. Dr.med.G. Juckel) an den Früherkennungszentren Köln und Berlin-Brandenburg, die psychologischen Mitverfasser praktizieren dort als Verhaltenstherapeuten. Die Publikation wurde unterstützt durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung im Rahmen des Kompetenznetzwerkes Schizophrenie und durch die Firma Janssen-Cilag.
Aufbau und Inhalte
Die sieben Kapitel wurden von den genannten Autoren in sich jeweils anders zusammensetzenden Konstellationen verfasst. Sie sind in sich abgeschlossen, vermitteln aber erst im Gesamt eine differenzierte Darstellung, da sich Klärungen von mittangierten Einzelaspekten - wie beispielsweise Modellen der Entstehung von Psychosen- in jeweils anderen Kapiteln befinden. Andererseits erbringt die Wahl der Darstellung gelegentlich Wiederholungen. Querverweise wären hier hilfreich gewesen. Im Fortschreiten der Kapitel werden die Ausführungen zunehmend konkreter. Sie beginnen theoretisch und enden mit der auch als Anleitung nutzbaren Darstellung zur Methodik/Technik möglicher Formen der PE.
Es wird aufgezeigt, wie inzwischen ein Psychoserisiko anhand klarer Kriterien diagnostiziert werden kann, trotz theoretischer Differenzierung wollen die Verfasser den Begriff "Prodrom" dann allerdings doch synonym mit "Psychose-Risiko" verwenden, im Rahmen der Verhaltenstherapie wird hingegen der Begriff "psychotische Krise" vorgezogen. Worin ein solches Risiko besteht, wird im Rahmen eines - auf der Basis aktueller neurobiologischer Literatur verändert konzipierten - Vulnerabilitäts-Stressmodells vorgestellt, eine vollständige Erklärung und empirische Sicherung stehen aber noch aus, wie auch die Verfasser anmerken. Großes Gewicht bekommen in der Erklärung - bereits im zweiten Schwangerschaftsdrittel einsetzende - Hirnentwicklungsstörungen, sie werden als wissenschaftlich am aussichtsreichsten beurteilt. Eine solche Betrachtung sei allerdings für die Patienten abschreckend. (Hier könnte bezogen auf PE möglicherweise ein Balanceakt dann nötig sein, wenn PE kooperativ aufklären will.) Da die Erklärungen nicht begründet werden, ist der Leser im Rahmen der Darstellungen des Buches nicht in die Lage versetzt, sich kritisch mit ihnen auseinander zu setzen.
Die Wirksamkeit der Frühintervention wurde anhand mehrerer Untersuchungen aufgezeigt, ein Übergang in eine Psychose reduziert sich um max. 25%, tertiär präventives Intervenieren verhindere dagegen nicht eine soziale Behinderung.
Die Positiva von Frühintervention sehen die Autoren darüber hinaus nicht nur in der Inzidenzreduktion, sondern auch in einer zukünftigen "Patienten"-Compliance sowie in Forschungsmöglichkeiten. Aufgrund des langen Frühverlaufs der Schizophrenien sei besonders relevant, dass sich die Zeit bis zu einer möglicherweise notwendig werdenden Frühbehandlung verkürze.
Was im Besonderen PE mit dieser Referenzgruppe meint, was sie im Einzelnen erreichen soll und wie sie durchgeführt wird, wird bis hin zu didaktischen Tipps, in drei sich anschließenden Kapiteln behandelt. Therapeutische Grundhaltungen und Einzelstrategien werden dargestellt. Übergänge zu Therapie sind als fließend zu betrachten. Es gilt individuelle Bewältigungsstrategien zu entwickeln, die einen selbstverantwortlichen effektiven Umgang erlauben, Grundlage dazu bilden realistische Informationen zum eigenen Zustand und eine realistische Krankheitskonzeption. Die vorangehenden neurobiologischen Überlegungen und Krankheitsmodelle bilden den Fundus der jeweils den Personen anzupassenden Aufklärung Sie erfüllt u.a. die Bedingungen von Transparenz, Strukturierung und Normalisierung. Für das Kölner Programm wird herausgestellt, dass der Begriff und die Diagnose "Schizophrenie" von therapeutischer Seite aus nicht eingebracht werden, um negative Selbstattributionen nicht aufkommen zu lassen. Das letztendliche Ziel des Selfmanagements erscheint z.T. eher weniger als mehr bereits Bestandteil von PE , das zeigt sich neben den Angeboten zum Verstehen im Rahmen von Erklärungsmodellen schon in der Wortwahl, es geht um Korrekturen von Sichtweisen und um Instruktionen. Die multimodale verhaltenstherapeutische Arbeit der beiden Früherkennungszentren Köln und Berlin- Brandenburg wird mithilfe von Fallbeispielen konkretisiert, z.T. in wörtlicher Wiedergabe der Interaktion mit den Betroffenen wird der Ablauf der PE entfaltet. Laut Evaluation des Berliner Programms mit einer relativ kleinen Stichprobe von zwanzig Betroffenen, reduziert die elf Wochen dauernde Intervention nicht alle Problematik. Es wird von einem indirekten Einfluss des Wissenszuwachses durch PE ausgegangen, eine fatalistische Haltung geht, augenscheinlich unabhängig von einer Symptomreduktion, zurück. Durch Konfrontation der Betroffenen mit ihrem Psychoserisiko werde Angst nicht verstärkt, sondern es werde von ihr entlastet.
Forschung zum Psychoserisiko und Behandlung von Risikopopulationen impliziert ethische Fragen, diese bilden das Thema des letzten Kapitels. Besonders die "falsch positiven" Fälle und die Nebenwirkungen antipsychotischer Medikation (als zu begründende Ausnahme im Rahmen von Prävention) werden problematisiert. Die Autoren votieren schließlich zugunsten der präventiven Frühintervention, auch weil sie deren ethische Voraussetzungen als erfüllt betrachten.
Die Adressen der sieben weiteren Früherkennungszentren in der BRD werden im Anhang angegeben.
Einschätzung
Die Autoren stehen in der Tradition des medizinischen Modells psychiatrischer Erkrankungen, das ist u.a. ablesbar an den vorgestellten Veränderungen des klassischen Vulnerabilitäts-Stress-Modells - letzteres hatte soziale und medizinische Aspekte stärker gleichgewichtig integriert - sowie an fehlenden Darstellungen zu psychischer Krankheit und Lebenswelt. Belastungen werden lediglich als Auslöser für Dekompensationen gesehen, Lebenssituationen und Einstellungen werden vor allem als Stressoren verstanden und sollen entsprechend verändert werden. Ein sich zu erarbeitendes Verstehen der eigenen Lebenssituation und der eigenen Befindlichkeit, jenseits des als heilsam bewerteten Verständnisses im Rahmen von Krankheitsmodellen, scheint eher keine Rolle zu spielen.
Die Frühinterventionen zugrundeliegenden theoretischen Überlegungen werden vorgestellt und eingeschätzt, aber nicht entwickelt oder diskutiert. Auch die in der Hauptsache englischsprachigen Literaturverweise setzen den Nicht- Fachmann im Bereich Psychiatrie nicht in die Lage, die Schlussfolgerungen zu überprüfen, soweit sie beim gegenwärtigen Stand des Wissens bereits überprüfbar sind und nicht noch als Hypothesen zu gelten haben.
Fazit
Das schmale und damit verglichen teure Fachbuch ist flüssig lesbar und gut strukturiert, die Inhalte werden faszinierend entfaltet. Zentrale im Text ausgeführte Aspekte werden in Tabellen zusammengefasst oder durch Abbildungen eindrücklich verdeutlicht. Obwohl es sich um Einzelbeiträge handelt, für die Querverweise hilfreich gewesen wären, ergibt der Band eine geschlossene Darstellung. Früherkennung und Intervention werden konkret gemacht und zentrale Diskussionslinien vor dem Hintergrund aktueller Literatur stringent entwickelt. Die Methode der PE wird in ihrem eigenen Stellenwert und in ihrer Einbettung in präventives Handeln dargestellt. Die Durchführung von PE wird anschaulich und nachvollziehbar, es handelt sich aber nicht um einen Grundlagentext, neurologisches und psychiatrisches sowie verhaltenstheoretisches Basiswissen wird vorausgesetzt (zum Beleg seien hier einige im Text unerklärte Begriffe aufgeführt: Klassifikationsschemata DSM III und IV, atypische Neuroleptika, Hirnregionen wie Striatum, Übergangswahrscheinlichkeiten, Korrelationen, kognitive Verhaltenstherapie).
Rezension von
Prof. Dr. Angelika Franz
Evangelische Hochschule für Soziale Arbeit Dresden
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