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Manfred Georg Krukemeyer (Hrsg.): Krankenhaus und soziale Gerechtigkeit

Cover Manfred Georg Krukemeyer (Hrsg.): Krankenhaus und soziale Gerechtigkeit. Schattauer (Stuttgart) 2005. 197 Seiten. ISBN 978-3-7945-2445-7. 34,95 EUR.
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Einführung in das Thema

Der Gesundheitssektor ist in den letzten Jahren verstärkt in die Diskussion geraten. Dabei geht es einerseits um die Frage der Finanzierung im Sinne von "wer zahlt wofür wie viel", andererseits um die Frage der Mittelverwendung im Sinne der Effektivität und Effizienz. Hinter diesen vorrangig finanziell ausgerichteten Auseinandersetzungen zwischen den verschiedenen Anspruchsgruppen taucht relativ schnell aber auch die Frage nach der sozialen Gerechtigkeit auf, häufig formuliert als Auseinandersetzung mit einer "Klassenmedizin", bei der Arme weniger und/oder schlechtere medizinische Leistungen als Reiche erhalten.

Das von Krukemeyer et al. vorgelegte Buch stößt genau in dieses Kerndilemma aus Finanzierungsfragen, medizinisch-technischem Fortschritt und Gerechtigkeitsvorstellungen. Dabei geht es den Herausgebern nicht darum, einen ganzheitlichen Antritt zu dem oben skizzierten Themenkomplex zu entwickeln. Es ist im Gegenteil ihr ausdrücklicher Wunsch, die Problematik von verschiedenen Seiten zu beleuchten - was nahezu zwangsläufig mit der Darstellung sehr heterogener Ansprüche verbunden ist. Diese Vielfalt und teilweise sogar extreme Widersprüchlichkeit in den Positionen kommen nicht zuletzt auch dadurch zustande, dass Vertreter der verschiedenen Anspruchsgruppen incl. Standesorganisationen hier ihre Ansichten präsentieren.

Ziel eines solchermaßen konzipierten Buches kann es erwartungsgemäß nicht sein, bereits Lösungen zu präsentieren, sondern - angesichts des aktuellen Diskussionsniveaus vielleicht sogar wesentlich wichtiger - zunächst einmal zur Klärung der verschiedenen Standpunkte beizutragen, um so die Diskussion auf weniger emotionaler und stärker sachlicher Ebene fortzuführen.

Aufbau und Inhalte

Strukturell setzt sich der Band aus acht einzelnen Beiträgen unterschiedlicher Autoren zusammen, die sich mit ihrem jeweiligen Thema auseinandersetzen, ohne in ein strenges, auf den ersten Blick erkenntliches Schema eingepresst zu sein.

Den Anfang macht der Beitrag von Hans-Jürgen Firnkorn zum Thema "Soziale Gerechtigkeit im Krankenhaus". Inhaltlich setzt er sich mit zwei Schwerpunkten auseinander, nämlich erstens einer inhaltlichen Annäherung an den Begriff der sozialen Gerechtigkeit und zweitens der Betrachtung des Krankenhauses als einem konkreten Anwendungsfall ebendieser Gerechtigkeit. Ausgehend von der Feststellung, dass es sich bei sozialer Gerechtigkeit um einen Allerweltsbegriff handelt, "den jeder Einzelne und jede Gruppe beansprucht, wenn sie sich soziale gerade benachteiligt fühlen und diesen Zustand spürbar ändern wollen" (S. 3), sucht Firnkorn nach einer besseren, d. h. objektiveren Auffüllung eines Begriffes, der von Friedrich August von Hayek einst als "inhaltsleer" gebrandmarkt worden war. Dazu setzt er die soziale Gerechtigkeit in eine Beziehung zur kollektiven Ordnung und gelangt zu dem Ergebnis, dass es sich bei sozialer Gerechtigkeit um eine Form der Gerechtigkeit handelt, die die Menschen als Angehörige eines Kollektivs sowie das Verhältnis der Kollektive untereinander betrifft, wobei er darüber hinaus einen Bezug auf politische, soziale und wirtschaftliche Interessen konstatiert. Im Sinne einer "Mindestbestimmung" gelangt er zu fünf anwendbaren Aussagen und Kriterien (S. 10-11):

  1. Soziale Gerechtigkeit fokussiert die allgemeinen Gerechtigkeitsbetrachtungen auf die Probleme, die sich aus der Interaktion sozialer Gruppen ergeben, deren Normen und Handlungen sich auf das wirtschaftliche, soziale und politische Leben ihrer Mitglieder auswirken.
  2. Soziale Gerechtigkeit verlangt nicht Gleichheit oder Gleichverteilung, sondern eine Begründbarkeit bei Existenz von Unterschieden in der sozialen Partizipation am Gesamtprodukt.
  3. Soziale Gerechtigkeit verlangt Fairness und Freiheit von Einflüssen wirtschaftlicher Macht bei der Bewertung von Leistungsunterschieden der einzelnen Gruppen.
  4. Soziale Gerechtigkeit verlangt darüber hinaus aus Gründen der Leistungsgerechtigkeit auch eine faire, d. h. dem Aufwand entsprechende Binnendifferenzierung innerhalb der Kollektive.
  5. Soziale Gerechtigkeit verlangt aus Gründen der Bedürfnisgerechtigkeit eine vom Beitrag des Einzelnen bzw. seiner Gruppe unabhängige Mindestbeteiligung am Gesamtprodukt, um so eine Sicherung der Existenz, die Reproduktion der Arbeitskraft, die Chance auf einen sozialen Aufstieg gewährleisten zu können.

Firnkorn ist es mit Hilfe dieser Auflistung zwar nicht gelungen, eine Positivdefinition für soziale Gerechtigkeit zu verfassen, aber er hat nicht nur gezeigt, dass eine inhaltliche Konkretisierung dieses strittigen Begriffs möglich ist, sondern darüber hinaus auch, an Hand welcher Kriterien sich ggf. die Realisierung sozialer Gerechtigkeit operationalisieren lässt.

Beispielhaft zeigt sich dies im zweiten Teil seiner Ausführungen, wenn er die zuvor erarbeitete "Mindestbestimmung" auf den Anwendungsfall Krankenhaus überträgt. Konkret formuliert er mehrere Fragestellungen, die er auf die Gruppen der Patienten bzw. der Beschäftigten bezieht (S. 13):

  1. Erhalten alle Gruppenmitglieder wenigstens das, was ihnen gemäß der geltenden Normen an Leistungen (Versorgung bzw. Entlohnung) zusteht?
  2. Ist der Mindeststandard gesichert, der den Patienten die notwendige Versorgung ebenso sichert wie den Beschäftigten ein Existenz sicherndes Einkommen?
  3. Sind die verbleibenden Unterschiede sachlich gerechtfertigt?
  4. Ist eine ausreichende Partizipation der Gruppen bzw. ihrer Mitglieder an den sie betreffenden Entscheidungen gesichert?

Zwar sind im Rahmen dieser Fragestellungen immer noch inhaltlich aufzufüllende Formulierungen anzutreffen ("Mindeststandard", "ausreichend"), die mit Bewertungen einher gehen, aber dessen ungeachtet erfolgt eine gute Annäherung an das Thema und die Möglichkeiten zu seiner Untersuchung, wie nicht zuletzt Firnkorn zeigt, wenn er erkennbare Unterschiede bei der Verteilungsgerechtigkeit von Leistungen für Patienten ebenso belegt wie Unterschiede in der Lastenverteilung innerhalb der Ärztegruppe.

Im nächsten Beitrag verknüpft Matthias Kettner Organisationsethik und soziale Gerechtigkeit miteinander, wenn er fragt "Wozu Organisationsethik im Krankenhaus?". Im Rahmen der organisationsethischen Betrachtungsweise findet gleichermaßen eine Betrachtung der Personen wie auch der Systeme statt, innerhalb derer sie agieren. Ziel ist dabei zunächst die Identifizierung der unterschiedlichen moralischen Normen, um diese dann anschließend in einem gemeinsam akzeptierten Zielsystem zusammenführen zu können. Dabei geht es insbesondere um eine bessere Vereinbarkeit von klinischer bzw. Behandlungsethik, der jeweiligen Professionsmoral (insb. Ärzte bzw. Pfleger) sowie der unternehmerischen Ethik. Kettner macht dabei deutlich, dass eine solche Anspruchsgruppenanalyse nicht zwingend zu einer Aufhebung der Zwistigkeiten führt, aber sie eröffnet immerhin einen grundsätzlich gangbaren Weg zur Kompromissfindung.

Mit einer Konkretisierung derartiger moralisch-ethischer Pflichten sowie den in den Entgeltsystemen und Organisationsstrukturen integrierten Anreizen befasst sich Axel Paeger. Unter dem Titel "Kliniken in der Diskussion - ökonomische Ziele versus ethische Pflichten" kontrastiert er Wirtschaftlichkeitsprinzip und ethische Prinzipien. Dabei steht im Mittelpunkt das Anreizsystem. Ausgehend von den Klagen, wonach "das medizinisch und/oder ethisch Richtige wirtschaftlich falsch" sei (S. 39), begibt sich Paeger auf die Suche nach Anreizen für ein System, bei dem sich das medizinisch bzw. ethisch Richtige auch finanziell lohnt. Auf Grund der Verzahnung inhaltlicher (medizinischer bzw. pflegerischer) und finanzieller Aspekte gelangt Paeger zu dem eben so simplen wie umstrittenen Ergebnis, dass jeder Chefarzt ökonomische Verantwortung übernehmen muss (S. 47), wenn sinnvolles Wirtschaften im Krankenhaus möglich werden soll. Denn die "Grundeinsicht besteht darin, dass letztendlich jede finanziell relevante Entscheidung in der Klinik eine medizinische oder pflegerische Entscheidung ist. ... In der Konsequenz bedeutet das umfangreiche Befugnisse für leitende Ärzte ... . Die Kehrseite: Schuld an der Kostenmisere einerseits oder unzureichender medizinischer Ausstattung andererseits kann nicht mehr die Verwaltung sein."

Diese Erkenntnisse von Paeger korrespondieren übrigens mit den Ergebnissen einer empirisch angelegten Masterarbeit im Studiengang Krankenhausmanagement der Hochschule Wismar, wonach nach Aussagen von Ärzten und Verwaltungsleitern gleichermaßen ein zunehmender Bedarf an Managementkenntnissen bei Ärzten besteht, je höher sie in der Leitungshierarchie aufsteigen.

Christian Gericke und Reinhard Busse greifen in ihrem Artikel "Rationierung im Krankenhaus: vertretbar oder gar notwendig?" die bereits von Paeger angesprochene Forderung nach Effektivität (Zielerreichung) bei gleichzeitiger Effizienz (Mitteleinsatz) auf. Dabei gelangen sie zu dem Ergebnis, dass "Rationalisierung ... damit Grundvoraussetzung einer fairen Rationierung [ist], da jede Erbringung von ineffizienten medizinischen Leistungen Verschwendung von Mitteln ist." (S. 56) Damit stellt sich dann aber zugleich auch die Frage, wo Rationalisierungspotenzial besteht (z. B. durch Evaluation der angewandten Technologien). Rationalisierungspotenziale können allerdings i. d. R. nur einmal "gehoben" werden, so dass sich dennoch die Frage der Rationierung stellt. Diese kann entweder verdeckt oder offen gestaltet werden (S. 65). Diese Frage sehen die Autoren für Deutschland als nach wie vor ungelöst an, wobei sie diesbezüglich Hilfestellung durch die DRGs erwarten. Denn diese können, so ihre Erwartung, "Transparenz über die tatsächlich im Krankenhaus erbrachten Leistungen und ihre Kosten" hervorbringen (S. 66). Nach Auffassung von Gericke und Busse ist eine explizite Rationierung grundsätzlich einer impliziten, d. h. verdeckten, vorzuziehen, auch vor dem Hintergrund einer sozial gerechten Ressourcenallokation. Explizite Rationierung erfordert aber eine öffentlich transparente Prioritätensetzung, für die nach Ansicht der Autoren aber bei den deutschen Gesundheitspolitikern einschließlich der Verbände der Selbstverwaltung das Verständnis und der Wille fehlen (S. 67).

Korrespondierende Ansichten zu diesen Ausführungen finden sich in dem Beitrag "Implizite Rationierung im Krankenhaus: Ethische Implikationen am Beispiel der DRG-Vergütung" von Georg Marckmann und Urban Wiesing. Sie beklagen ein "Durchreichen der Verantwortung" an die Ärzte, die aber "über keinerlei Unterweisung in Verteilungsentscheidungen" verfügen (S. 73), was zu impliziten Rationierungen zwingt. Entsprechend befürworten auch Marckmann und Wiesing explizite Rationierungen und fordern staatlich legitimierte Richtlinien für Rationierungsentscheidungen. Zudem sehen sie die Fallpauschalenvergütung als eine Form der impliziten Rationierung, weil keine Einzelfallbetrachtung durchgeführt wird. Vor diesem Hintergrund - und unter Vernachlässigung von Effizienzgesichtspunkten - entwickeln sie einige Gedanken, wie sich eine implizite Rationierung auf der Basis der DRGs "auf eine ethisch noch vertretbare Art und Weise" (S. 86) durchführen lässt, wobei sie allerdings wenig konkret werden.

Danach befasst sich Ingo Flenker mit der "Allokation von Gesundheitsleistungen aus der Sicht der Standesvertreter", wobei er sich auf den ersten 15 Seiten eher allgemein mit der gesamten Themenpalette vom Sozialstaat bis zum Krankenhaus befasst. Danach thematisiert auch er die Rationierung medizinischer Leistungen, wobei auch Flenker beklagt, dass dabei die Entscheidung "alleine dem behandelnden Arzt zugeschoben" wird (S. 105). Als besonders problematisch erweist sich in seinen Überlegungen die nachfolgende Forderung: "Der Arzt darf nicht länger zum Alleinverantwortlichen für die Vergabe oder Nichtvergabe medizinischer Leistungen gemacht werden, sondern muss sich endlich wieder ausschließlich seiner eigentlichen Profession, dem Helfen und Heilen zuwenden können." (S. 109). Dabei ignoriert Flenker den Umstand, dass auch bei einer ausschließlichen Konzentration auf das Helfen und Heilen der Arzt nicht von einer Verteilungsentscheidung entbunden werden kann, nämlich welchem Patienten er in welchem Maße seine Aufmerksamkeit zukommen lässt. Zudem steht diese Forderung nicht nur im Widerspruch zu den Ausführungen von Paeger, der für leitende Ärzte mehr Verantwortung fordert, sondern würde bei konsequenter Umsetzung auch bedeuten, dass sich die Fachleute zurückziehen und die Nicht-Fachleute über die medizinische Versorgung entscheiden sollen! Ob dies zu besseren Verteilungsentscheidungen führt, erscheint eher zweifelhaft.

Die Perspektive der Patienten greifen im siebten Kapitel Walter Satzinger und Angelika Werner auf. Unter der Überschrift "Gerechtigkeit im Krankenhaus - Mutmaßungen über Maßstäbe aus der Patientenperspektive" steuern sie ihre eigene Definition von sozialer Gerechtigkeit bei. Diese ist geprägt von einem Gleichheitspostulat - und steht damit im Widerspruch zu den Ausführungen von Firnkorn im ersten Kapitel. Gleichzeitig erleichtert sie den Autoren allerdings die Arbeit erheblich, da bei weitgehender Gleichsetzung von Gerechtigkeit und Gleichheit der "Gerechtigkeitstest" leichter wird. Im Endergebnis gelangen die beiden Autoren zu einigen nachdenklich stimmenden Erkenntnissen. Dazu zählt die - wie Satzinger und Werner selber zugestehen - Binsenweisheit, dass die Heilberufe für die Patienten da sind und nicht umgekehrt. Zudem betonen sie die noch weitgehend ungenutzten Beiträge des Qualitätsmanagements für ein sozial gerecht agierendes Krankenhaus: "nicht die Gewährleistung und ständige Verbesserung professionell-fachlich korrekter Behandlungen stünde dann im Vordergrund, sondern die Erbringung moralisch motivierter Dienstleistungen am menschlichen Gegenüber." (S. 155)

Den Abschluss des Buches bildet ein Beitrag von Peter Oberender und Jürgen Zerth über "Krankenhaus und Sicherstellungsauftrag - ist Sicherstellung für alle möglich?". Dieser Beitrag ist innerhalb des Buches etwas irritierend, denn der Aspekt der sozialen Gerechtigkeit wird von den Autoren nicht thematisiert. Stattdessen stellen sie den Begriff der Sicherstellung in den Mittelpunkt, den sie folgendermaßen interpretieren: "Zunächst bedeutet Sicherstellung nur, dass jeder Bürger innerhalb einer bestimmten Frist und innerhalb eines bestimmten Raumes einen Anspruch auf medizinische Versorgung hat. Damit ist jedoch nicht intendiert, dass jeder Patient das uneingeschränkte Recht der freien Arzt- oder Krankenhauswahl hat." Setzt man die Erfüllung des Sicherstellungsauftrags mit der Gewährleistung eines Mindeststandards an sozialer Gerechtigkeit in medizinischer Hinsicht gleich, stellt sich folgerichtig die Frage, ob die Sicherstellung auch bei einer stärker wettbewerblichen Weiterentwicklung des Gesundheitssystems gewährleistet werden kann. Oberender und Zerth zeigen danach Wege auf, wie sich dies realisieren lässt - und zeigen zugleich, dass mit Hilfe wirtschafts(wissen)schaftlicher Konzepte auch wirtschaftliche Zwänge tragbar gestaltet werden können.

Fazit und Anmerkungen

Insgesamt stellt das Buch mit dem auf den ersten Blick etwas irritierenden Titel "Krankenhaus und soziale Gerechtigkeit" eine ausgesprochen spannende Lektüre dar, nicht nur für den gesundheitspolitisch interessierten Fachmann, sondern durchaus für den breiteren Leserkreis. Denn angesichts der engen Finanzsituation (nicht nur) im Gesundheitswesen, des medizinischen Fortschritts sowie der Interessen der verschiedenen Anspruchsgruppen dürfte der Krankenhaussektor auch in den nächsten Jahren Gegenstand heftiger Diskussionen sein. Hier haben Herausgeber und Autoren einen wesentlichen Beitrag zur Versachlichung der Diskussion einerseits, andererseits aber auch für die Suche nach Lösungswegen und Kompromissen geleistet.

Besondere Aufmerksamkeit gebührt darüber hinaus den Überlegungen von Firnkorn zur sozialen Gerechtigkeit, die deutlich machen, dass die von Friedrich August von Hayek kritisierte Inhaltsleere des Begriffs der sozialen Gerechtigkeit durchaus überwindbar und mit begründet aufgefüllt werden kann. Nicht zuletzt durch diesen Aufsatz leistet der vorliegende Band einen wesentlichen Beitrag zur gesamtgesellschaftlichen Diskussion über soziale Gerechtigkeit - weit über den konkreten Bezug auf das Krankenhaus hinaus.


Rezension von
Prof. Dr. Jost W. Kramer
Professor für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre Hochschule Wismar, Forschungsgruppe für Kooperation, Netzwerke und Unternehmenstheorie Adjunct Professor für Sozialwirtschaft, insbesondere Genossenschaftswesen, Universität Kuopio (Finnland)


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Zitiervorschlag
Jost W. Kramer. Rezension vom 21.12.2006 zu: Manfred Georg Krukemeyer (Hrsg.): Krankenhaus und soziale Gerechtigkeit. Schattauer (Stuttgart) 2005. ISBN 978-3-7945-2445-7. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/3910.php, Datum des Zugriffs 01.06.2020.


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