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Steffen Fleßa: Grundzüge der Krankenhausbetriebslehre

Cover Steffen Fleßa: Grundzüge der Krankenhausbetriebslehre. Oldenbourg Verlag (München) 2007. 330 Seiten. ISBN 978-3-486-58280-2. 36,80 EUR.

Seit Erstellung der Rezension ist eine neuere Auflage mit der ISBN 978-3-486-59659-5 erschienen, auf die sich unsere Bestellmöglichkeiten beziehen.
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Thema

Das 2007 erschienene Lehrbuch hat die "Grundzüge der Krankenhausbetriebswirtschaftslehre" zum Thema. Das Buch ist der erste von zwei Bänden zur Krankenhausbetriebswirtschaftslehre, es wird ergänzt um einen 2. Band, der sich vornehmlich mit den "Instrumenten der Krankenhaussteuerung" befasst (vgl. die Rezension).

Fleßa beginnt sein Vorwort mit folgender Einschätzung zur gestiegenen Bedeutung ökonomischen Managements im Krankenhaus: "Nur wenige Bereiche der Betriebswirtschaftslehre haben in den letzten Jahren eine so turbulente Entwicklung genommen wie die Krankenhausbetriebslehre. Vor 15 Jahren war diese Branchenlehre in Deutschland praktisch nicht existent, da die Krankenhäuser nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert wurden. Eine Verwaltung nach geltendem Recht war notwendig, ein Denken in Wirtschaftlichkeit jedoch nicht nur unnötig, sondern geradezu töricht, da eine Effizienzverbesserung stets zu einer "Bestrafung" des Krankenhauses in den Folgejahren geführt haben. Die Krankenhausfinanzierung führte deshalb sowohl zu einem Desinteresse der Krankenhauspraxis an den Methoden der Betriebswirtschaftslehre als auch zu einer Vernachlässigung dieser Branche durch die ökonomische Wissenschaft."

Methodisch wendet Fleßa die Erkenntnisse und Überlegungen der Kybernetik auf den Bereich der Gesundheitsversorgung im Krankenhaus an, um mit diesem speziellen betriebswirtschaftlichen Ansatz die komplexen Aufgabenstellungen für das Management darzustellen.

Autor

Der Verfasser, Steffen Fleßa, ist seit Dezember 2004 Professor für Allgemeine Betriebswirtschaftlehre und Gesundheitsmanagement, an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität in Greifswald. Seine Forschungsschwerpunkte sind in folgenden Bereichen gegeben: Krankenhausbetriebslehre, Quantitative Methoden im Gesundheitsmanagement, Management der Nonprofit Organisationen.

Aufbau und Inhalt

Krankenhäuser sind Wirtschaftsbetriebe mit komplexer Aufgabenstellung, die betriebswirtschaftliche Methoden anwenden müssen, um auf den sich wandelnden Märkten der Gesundheitsleistungen ihre Ziele verwirklichen zu können. In jüngster Zeit hat sich der wirtschaftliche Druck auf die Krankenhäuser verschärft. Die Forderung nach effizientem Handeln bekommt so ein neues Gewicht. Ein neues Finanzierungsparadigma verlangt eine stärkere ökonomische Ausrichtung und den Einsatz eines kompletten betriebswirtschaftlichen Instrumentariums. Fleßa entwickelt für das Gesamtsystem Krankenhaus ein umfassendes Krankenhausmodell. mit dessen Hilfe alle Teilfunktionen (z.B. Beschaffung, Qualitätsmanagement, Marketing, Finanzierung) in ihren Interdependenzen beschrieben werden können.

Das Buch wendet sich an Studierende des Gesundheitsmanagements, der Krankenhausbetriebslehre und des Pflegemanagements; an Betriebswirte, die ihre Kenntnisse im Krankenhaus anwenden möchten, sowie an Ärzte und Pflegekräfte, die ihre Managementerfahrungen grundlegend reflektieren möchten.

Am Ende eines jeden Kapitel fasst der Autor die Inhalte kurz zusammen und gibt einen Überblick über die benutzte Literatur. Weiterführende Aufgaben sollen den Leser – z.B. den Studenten – zum vertieften Eigenstudium anregen.

Kapitel 1 (Einleitung) gibt einen Überblick über die wirtschaftstheoretischen Grundlagen  der Krankenhausbetriebslehre liefert Definitionen zum Thema und zeigt das Krankenhaus als Betrieb auf. Einleitend werden die Elemente, Funktionen und Prozesse übersichtsartig dargestellt. Fleßa entwickelt ein Systemmodell für das Krankenhaus. Das Krankenhaus dient der Transformation von Inputs zu Outputs bzw. von Produktionsfaktoren zu Gesundheitsdienstleistungen. Als Ziel für den betrieblichen Prozess wird die Effizienz herausgearbeitet. Aus dem rationalen Handeln im Betrieb ergibt sich die Gewinnmaximierung als theoretische Zielvorgabe. Daneben werden die Entwicklung der Betriebswirtschaftslehre und des Krankenhauses als Prototyp des Gesundheitsbetriebes eingeführt. Die Betriebstypen und Rechtsformen werden besprochen.

In Kapitel 2 werden verschiedene Modelle vorgestellt und der Autor befasst sich mit dem Umsystem. Das Umsystem bietet nach kybernetischer Lesart den Rahmen für das System des Krankenhausbetriebs. Es besteht aus demografischen und epidemiologischen Grundbedingungen sowie der ökonomischen Wirklichkeit. Die Ressourcen, die das Krankenhaus einsetzt, müssen anderswo erwirtschaftet werden. Deshalb sind u.a. die Wirtschaftsordnung, der Entwicklungsstand, die Konjunktur, die Staatsquote und die Sozialversicherungsquote zu beachten. Weiterhin sind die Partner bzw. Mitbewerber auf dem Krankenhausmarkt wesen zu berücksichtigen. Kenntnisse über die verschiedenen Einrichtungen und Institutionen des Krankenhaus- und Gesundheitswesen komplettieren das Bild.

Kapitel 3 befasst sich mit den Werten- und Zielsystemen unterschiedlicher Krankenhausarten und mit deren Effizienz, Qualität, Überlebensfähigkeit und Nachhaltigkeit. Fleßas Vorstellung hierzu lautet, dass das Werte- und Zielsystem zu erörtern ist, mit den Betroffenen zu diskutieren und zu einem Leitbild festzuschreiben. Für die Krankenhausführung ist eine wirtschaftsethische Grundlage nach Überzeugung des Autors von besonderer Bedeutung. Wenn die Sinnfrage nicht positiv beantwortet wird, kann auf Dauer kein Unternehmen überleben.

In Kapitel 4 wird die Finanzierung von Krankenhäusern beschrieben, wobei die Finanzierung der Krankenhäuser über die Krankenversicherungen im Zentrum der Krankenhausbetriebslehre steht. Alle anderen betrieblichen Funktionen (Produktion, Marketing, Logistik, Controlling und Datenverarbeitung) sind dem nachgelagert.

Wegen des in den letzten Jahren neu eingeführten Paradigma in der Krankenhausfinanzierung wird der Fokus des Betriebswirts statt in der Entgeltverhandlung in der Betriebssteuerung liegen. Um diesen Wandel zu verstehen, ist ein Überblick über die Geschichte der Krankenhausfinanzierung zu geben. Daneben werden die Grundelemente Finanzierung über Pflegesätze bzw. Pauschalen und monistische und dualistische Finanzierung dargestellt. Neben dem Basiswissen für die Finanzierung der Krankenhausleistungen werden z.T. in Exkursen die Bereiche Finanzierung der ambulanten Versorgung, des Pflegebereich und der Rehabilitation angesprochen Der Autor beschreibt anschließend das neu eingeführte System der Diagnosis Related Groups (DRG). Wobei Fleßa darauf hinweist, dass einmal die Grundzüge des neuen Finanzierungsparadigmas erkannt seien müssen, die jeweiligen Details und gesetzlichen Einzelvorschriften unterliegen zum anderen einem ständigen Wandel. Auch in dem Finanzierungskapitel hält Fleßa seinen systemtheoretischen Ansatz durch, d.h. er bindet die Finanzierung in das systemtheoretische Gesamtmodell ein und bewertet die sich ergebenden Fragestellungen betriebswirtschaftlich. Besonderen Wert legt Fleßa darauf, die Besonderheiten darzustellen, die sich aus dem Krankenhaus als Dienstleistungsunternehmen ergeben: Der spezielle Charakter des Guts Gesundheit und der Krankenhausdienstleistung, die Einschaltung weiterer indirekter und direkter Finanziers usw.

Kapitel 5 ist den Produktionsfaktoren eines Krankenhauses gewidmet hier wird vor allem auf den wichtigsten Faktor, die menschliche Arbeitskraft eingegangen. Im weiteren werden auch die Betriebsmittel beschrieben und es wird erläutert in wie weit der Patient ein zusätzlicher (externer) Produktionsfaktor des Krankenhauses ist. Anders als in der Industriebetriebswirtschaftslehre ist stärker auf die Mitarbeiter einzugehen. Die Zufriedenheit mit der Arbeitssituation, ihre Identifikation mit dem Unternehmen und die Zuwendung an den Patienten sind besonders darzustellen. Nach den Erkenntnissen der Dienstleistungsökonomie spielt der Patient als externe Faktor einen entscheidenden Erfolgsfaktor für die Krankenhausbehandlung. Dementsprechend befasst sich Fleßa ausführlich mit den Bedürfnissen, Werten und Prägungen des Patienten.

In Kapitel 6 geht es um die Produktion des Krankenhauses an sich. Da das Krankenhaus als Produkt seiner Arbeit keinen materiellen Wert sondern Gesundheit erstellt, wird hier vor allem auf das Qualitätsmanagement und Produktionsprogrammplanung eingegangen. Dabei stellt Fleßa zunächst neben den theoretischen Ansätzen des Qualitätsmanagements die gesetzliche Umsetzung in Deutschland im Krankenhausbereich und im ambulanten Sektor im 5. Buch des Sozialgesetzbuches dar. Für die Programmplanung stellt Fleßa ein einfaches mikroökonomisches Optimierungsmodell dar. Dieses ergänzt er um Überlegungen zum Prozessmanagement. Die Produktion im Krankenhaus stellt sich komplexer als im Industriebetrieb dar. Der Patient als externer Faktor muss zusätzlich berücksichtigt werden. Die Qualität der Leitung ist neben der (für die Finanzierung in erster Linie relevanten) Quantität insbesondere für das langfristige Überleben von entscheidender Bedeutung. Dominiert werden die Ausführungen zur Produktion als zentraler Prozess im Krankenhaus von der Marketingsicht, d.h. dem Ziel der optimalen Befriedigung der Kundenbedürfnisse. Das traditionellerweise Vorherrschen von ärztlichen und teilweise pflegerischem Denken im Krankenhaus ist  - so Fleßa – historisch verständlich, stellt jedoch keine Grundlage für den langfristigen Unternehmenserfolg dar.

In Kapitel 7 "Outputfaktoren" befasst sich Fleßa hauptsächlich mit dem Marketing der Hauptleistungen, den Nebenleistungen und den hier als "unerwünschte Outputs" beschriebenen Ergebnissen.

Fleßa betrachtet das Krankenhaus mit einem weiten Blick. Deshalb sind Vorbeugung, Heilung und Linderung von Krankheiten nur ein Aspekt der betriebswirtschaftlichen Betrachtung des Outputs eines Krankenhauses. Dem Krankenhaus wächst immer mehr die Rolle zu, nicht nur Reparaturbetrieb zu sein, sondern darüber hinaus Gesundheitsvorsorgefunktionen  zu übernehmen. Vom Krankenhausmanager ist daher aus Marketingsicht zu fordern, dass er ständig auf der Suche ist nach unerfüllten Gesundheitsbedürfnissen in der Bevölkerung ist. Er muss kreativ neuen Zielgruppen und Märkte erschließen, sich abzeichnende Veränderungen vorhersehen und entsprechende Systemanpassungen vornehmen. Unter den unerwünschte Outputs werden der Abfall und die Themen Tod und Sterben betrachtet.

Fleßa schließt seine grundlegenden systemtheoretischen Betrachtungen ab mit einem vollständigen Systemmodell, in dem vor allem auf die Betriebsleistung (Output) und deren direkte (Outcome) und indirekten (Impacts) Ergebnisse sowie ihre Beeinflussung untereinander eingegangen wird. Es wird geschlussfolgert, dass die Dienstleistungen des Krankenhauses (Output) sich dadurch das sie sich auf die Gesundheit der Bevölkerung (Outcome) auswirken soll, auch auf das wirtschaftliche Wachstum, den Wohlstand und die politische – bzw. soziale Stabilität eine positive Auswirkung haben sollte. Dieses indirekte Ergebnis wird als Impact bezeichnet. Ein Unternehmen, so Fleßa, bei dem diese Kette nach dem Output abbricht hat somit ihren Existenzgrund verfehlt, außerdem, so Fleßa weiter, ist der Sinn des Outcomes anzuzweifeln sollte dieser ohne Impact also ohne gesellschaftliche Bedeutung bleiben.

Das von Fleßa wiedergegebene Literaturverzeichnis ist mit drei Seiten eher kurz gehalten. Am Schluss jedes Kapitels hatte Fleßa ja bereits Literaturempfehlungen gegeben. Fleßa gibt im übrigen nur die tatsächlich von ihm verwendete Literatur an.

Das Literaturverzeichnis wird ergänzt um ein knapp sechsseitiges Stichwortverzeichnis.

Diskussion

Fleßas Buch ist der erste Teil eines erstaunlichen Projektes: der umfassenden Einordnung der Managementprobleme eines Krankenhauses unter einen betriebswirtschaftlichen Ansatz in "einem Guss". Der spezielle, kybernetische Ansatz liefert dafür eine ideale Arbeitsgrundlage. Der von Fleßa verwendete systemtheoretischer Ansatz stellt ohne Zweifel eine Bereicherung in der Krankenhausbetriebswirtschaftslehre dar. Das kybernetische Modell bietet Möglichkeit für eine geschlossenes Modellierung der Krankenhausbetriebswirtschaftslehre. Die betriebswirtschaftlichen Anforderungen an Krankenhausmanager sind vielfältig, neben den reinen Produktionsfaktoren und dem Produktions- und Vertriebsprozess sind der Patient als externer Faktor und die gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen abzubilden.

Bei Fleßa finden sich wirtschaftsethische Betrachtungen ebenso wie religiöse Erörterungen, die auf die Bedürfnisse des Patienten abstellen.

M.E. stellt das Werk von Fleßa zu den Grundlagen der Krankenhausbetriebswirtschaftslehre eine wesentliche Bereicherung der gerade erst im Entstehen begriffenen Krankenhausbetriebswirtschaftslehre dar.

Fazit

Wünschenswert wäre es, dass diesem Buch (gemeinsam mit dem erweiternden Band zu den Instrumenten der Krankenhaussteuerung) ein breiter Leserkreis beschieden wird. Es ist aber zu befürchten, dass sich die beiden Werken wegen ihrer systemtheoretischen Ausrichtung und Prägung nicht zu einem Standardlehrbuch entwickeln werden.

Dennoch bleibt ein uneingeschränkt positives Urteil für diesen mutigen Ansatz. Mit enormer geistiger Durchdringung wurde ein geschlossenes Lehrgebäude für diese wichtige Branche des Sozialmarktes geschaffen!


Rezension von
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 07.07.2008 zu: Steffen Fleßa: Grundzüge der Krankenhausbetriebslehre. Oldenbourg Verlag (München) 2007. ISBN 978-3-486-58280-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/4969.php, Datum des Zugriffs 25.05.2020.


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