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Matthias Krisor, Kerstin Wunderlich (Hrsg.): [...] Gemeindepsychiatrie verankern

Cover Matthias Krisor, Kerstin Wunderlich (Hrsg.): Gerade in schwierigen Zeiten. Gemeindepsychiatrie verankern. Pabst Science Publishers (Lengerich) 2007. 248 Seiten. ISBN 978-3-89967-298-5. 20,00 EUR.
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Schwierige Zeiten für Gemeindepsychiatrie

Vor 20 Jahren - 1987 - wurden von Matthias Krisor die Herner Gemeindepsychiatrischen Gespräche ins Leben gerufen. Als Leiter der psychiatrischen Fachklinik Marien-Hospital Eickel ging es Krisor bei dieser Veranstaltungsreihe von Anfang an darum, die in Herne lebendig, vielseitig und nach innen und außen offen praktizierte Gemeindepsychiatrie unter allen Beteiligten auf den Prüfstand zu stellen. Auch der 10. Veranstaltung dieser Art gelang 2005 die beabsichtigte Bestandsaufnahme und Prüfung der Gemeindepsychiatrie, wie der unter dem Titel: "Gerade in schwierigen Zeiten: Gemeindepsychiatrie verankern" von Matthias Krisor und Kerstin Wunderlich herausgegebene Tagungsband eindrücklich beweist.

Zwar ist der Rezensent Psychiatrie-Koordinator der Stadt Herne, aber er steht in keinem irgendwie gearteten Interessen- bzw. Abhängigkeitsverhältnis zu den von ihm rezensierten Autoren des Herner Gemeindepsychiatrischen Gespräches.

Titelwahl

Die Wahl des Titels ist sicherlich kein Zufall. Er wendet sich gegen alle Versuche, mittels wirtschaftlicher und finanzieller "Vernunft"gründe die Qualitätsstandards der Gemeindepsychiatrie in Frage zu stellen. Es geht noch immer und immer wieder darum, jedem einzelnen psychisch Kranken die individuell angezeigten therapeutischen und pflegerischen Hilfen, die er zur normalen Lebensführung benötigt, zukommen zu lassen: beim Wohnen, in der Arbeitswelt und im sozialen Leben - das ist das erklärte Ziel jeder Gemeindepsychiatrie.

Trotzdem hält die ökonomische Denkweise immer stärker Einzug in die Gemeindepsychiatrie. Diesen Umstand mag das im Tagungsband veröffentlichten Grußwort von Theo Freitag, dem Geschäftsführer der St. Vincenz GmbH, verdeutlichen: Schwierige Zeiten für die Gemeindepsychiatrie zeichnen sich durch enge finanzielle Möglichkeiten bzw. knappe wirtschaftliche Ressourcen des Gesundheitssystems insgesamt aus. Dem "neuesten Trendreport" von Allianz-Versicherung und Dresdner Bank folgend, werden die Finanzierungsprobleme noch einmal qualitativ zunehmen, wenn der Anteil der Alten von heute 18 Prozent auf über 25 Prozent bis zum Jahre 2020 angestiegen ist. Auch die Gemeindepsychiatrie stößt "auf einen extrem gesteigerten Sparzwang", dem die Einrichtungen, wollen sie überleben, "unausweichlich" nachkommen müssen. In diesem „natürlichen“ Rahmen finden Vergleiche und Kosten-Nutzen-Analysen der psychiatrischen Einrichtungen und Dienste ihre Rechtfertigung. Es könnte sich zeigen, dass das Konzept der Gemeindepsychiatrie mit den Betroffenen und ihren Angehörigen als Ausgangspunkt, unter langfristigen ökonomischen Gesichtspunkten betrachtet, besonders zukunfts- da sparfähig ist. Betroffene und Angehörige besitzen eben auch optimale finanzielle Hilfspotentiale und Ressourcen, die es etwa nach dem Muster mehr Selbsthilfe und Intensivierung der Angehörigenarbeit, weniger Personal und Therapie - auszuschöpfen gilt.

Im Selbstverständnis der gemeindepsychiatrischen Arbeit kam den Betroffenen und ihren Angehörigen immer schon ein vorrangiger Stellenwert zu. Begründet wurde diese Vorrangstellung mit dem Wunsch, der Gemeindepsychiatrie ein humanes Fundament zu geben. "Entfremdungen" sollten durch substanzielle Berücksichtigung von Würde, Bedürfnisse, Mitsprache, Gegenseitigkeit bzw. weiteren Ansprüchen und Rechten der Betroffenen und ihrer Angehörigen verhindert werden.

Indessen wird dieser Ausgangspunkt fast in sein Gegenteil verkehrt, wenn er nunmehr kurzfristig und kurzschlüssig als eine optimale Sparchance interpretiert und damit die Zukunftsfähigkeit der Gemeindepsychiatrie begründet wird.

Aufbau

Neben dem Grußwort enthält der Band vier Abschnitte, auf die im Folgenden näher eingegangen wird.

1. Psychiatrischen und psychotherapeutischen Schwerpunktthemen

Der erste Abschnitt des Buches behandelt die psychiatrischen und psychotherapeutischen Schwerpunktthemen, die auf dem 10. Gemeindepsychiatrischen Gespräch vorgestellt wurden und auf die im Folgenden etwas ausführlicher eingegangen werden soll:

Der Beitrag von Bruno Hildenbrand beschäftigt sich unter der Überschrift  "Resilienz, Fallverstehen und Folgerungen für die psychiatrische Praxis" mit dem  Konzept der Resilienz (Biegsamkeit). Anstatt bei Familien und Individuen Schwächen und Störungen wahrzunehmen, betont die Resilienz deren Potentiale und Stärken. Der Autor bezweifelt, dass dieses Konzept wirklich einen solchen radikalen Perspektivenwechsel in der Beratung und Therapie darstellt, wie es oft behauptet wird. Hildenbrand vermutet, dass der mit dem Ansatz einhergehende Anspruch wohl eher der Mode geschuldet sei, die auf dem Felde von Beratung und Therapie besondere Blüten treibe. Doch enthält jede Mode zumeist auch eine verwertbare Einsicht, die ihren Weg über die Modeerscheinung hinaus in einen langfristig haltbaren Bestand professionellen Wissens finden kann. Bei der Resilienz-Debatte ist es die Erkenntnis, dass Menschen und ihre Umwelt nicht nur Beschädigungen aufweisen, sondern auch über Fähigkeiten verfügen, mit diesen Beschädigungen zurecht zu kommen.
Nach dem er die Fragen diskutiert hat, ob Resilienz als Eigenschaft oder Prozess definiert werden muss, ob sie an die Bewältigung von Krisen gebunden ist und ob sie als individuelles und dauerhaftes Merkmal oder als eine soziale und kontextbezogene Kategorie aufgefasst werden sollte, geht der Autor  auch auf die Grenzen des Resilienzkonzeptes ein und konstatiert: Resilient zu bleiben, ist nicht immer wünschenswert, und was sich heute als resilient darstellt, kann sich morgen als Risikofaktor herausstellen. Wenn man den Fokus auf Resilienz legt, dürfen gleichwohl medizinische und psychiatrische Symptome nicht übersehen werden.
Im Zusammenhang mit der Gemeindepsychiatrie ist die Resilienzforschung sicherlich nicht dazu geeignet, eine Revolution in der Gemeindepsychiatrie auszulösen. Aber sie kann daran erinnern, dass Klienten bzw. Patienten Menschen sind, die auch über Fähigkeiten verfügen, die es wahrzunehmen und zu stärken gilt, und die sich entwickeln können, wenn man ihnen die Zeit dazu lässt.

Anja Link und Christiane Tilly thematisieren in ihrem Beitrag "Alles rund um Borderline - Selbsthilfe-Ideen, Peer-Support und Borderline-Trialog" die Möglichkeiten der Selbsthilfe bei dieser überaus schwierig zu diagnostizierenden Persönlichkeitsstörung. Mit der Eisberg-Metapher wird die Erkrankung verständlich gemacht: Beobachtbare Verhaltensweisen, z. B. Wut, Sucht, Selbstschädigungen, finden sich in der Spitze des Eisbergs wieder, während sich im unteren, nicht sichtbaren Teil des Eisberges Gefühle und Gedanken - z. B. innere Leere, Angst und Unsicherheit - befinden. Für Betroffene selbst und im Kontakt mit ihnen geht es immer darum, den oberen und unteren Teil des Eisbergs zu beachten und die Komplexität der Gesamtsituation nicht zu unterschätzen.
Wenn Krisen auslösende Schwierigkeiten im Alltag auftreten und keine professionellen Helfer erreichbar sind, kann der so genannte "Notfallkoffer" Hilfe bieten. Der individuell zusammengestellte Notfallkoffer enthält die Erfahrungen des betroffenen Menschen, die er in Krisensituationen gemacht hat. Er enthält eine Auflistung der Verhaltensweisen und Dinge, die geholfen haben, Krisen zu bewältigen, z. B. ein Gespräch mit einem Freund, schlafen gehen, aufräumen und wie die einzelnen Maßnahmen der Erleichterung und Krisenbewältigung auch immer heißen mögen. Im Bedarfsfall steht mit dem Notfallkoffer ein Arsenal erprobter Hilfen zur Krisenbewältigung zur Verfügung; so kann man langfristig lernen, mit Krisen zu leben.
Am Beispiel des Gefühls der inneren Leere wird von den Autorinnen darüber hinaus gezeigt, welches Zeit-Empfinden (erlebte und gelebte Zeit) Borderline-Persönlichkeiten haben und welche große Bedeutung Vertrauen, Verlässlichkeit und Konstanz in den sozialen Beziehungen zukommt.

Mit einem besonders wichtigen und in einer besonders engen Tradition der gemeindepsychiatrischen Gespräche stehenden Thema setzt sich Erich Grond auseinander: "Gewaltvermeidung in Gerontopsychiatrien und Altenheimen". Es handelt sich dabei weniger um eine Ausarbeitung des Themas als um die Vorlage einer Art von Problem- und Checkliste, die hilft, auf rationale Weise mit Gewalt umzugehen. Grond unterscheidet die Gewalt, die vom Patienten oder Bewohner ausgeht, von der Gewalt, die von Ärzten, Pflegenden und Betreuern ausgeht. Er gibt für beide Bereiche praxisnahe Hinweise der Situations- und Selbstkontrolle. Darüber hinaus wird zusammenfassend ganz konkret die Frage gestellt, welchen Beitrag jeder einzelne zur Gewaltvermeidung leisten kann. Über die individuelle Sichtweise hinaus vergisst Erich Grond auch nicht die möglichen institutionellen Vorkehrungen für Gewaltvermeidung: z. B. die Einrichtung eines runden Tisches "Gewalt gegen Ältere" und eines Notrufes "Handeln statt Misshandeln", das Anbieten von Fortbildung und Supervision, die Entlastung der Mitarbeiter durch Organisationsoptimierung und Suche nach alternativen Umgangs- und Behandlungsformen.

Das „Prinzip "Achtsamkeit" in der Psychotherapie“ wird in dem Beitrag von Johannes Michalak und Thomas Heidenreich vorgestellt. Das Konzept entstammt der fernöstlichen Meditationspraxis. Demnach bedeutet, Achtsamkeit zu praktizieren, die Aufmerksamkeit absichtsvoll auf den gegenwärtigen Augenblick zu lenken, ohne dabei die unmittelbaren Wahrnehmungen einer Bewertung zu unterziehen. In den letzten Jahren, so die Autoren, gibt es im gesellschaftlichen Klima eine größere Offenheit gegenüber spirituellen Themen und gegenüber Meditation, so dass die Verbreitung achtsamkeitsbasierter Therapieansätze nicht weiter verwundert.
Nach einem kurzem Überblick über die verschiedenen achtsamkeitsbasierten Behandlungsansätze wird die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie zur Rückfallprophylaxe bei Depressionen ausführlich dargestellt und ihre Wirksamkeit diskutiert: Wenn das Rückfallgeschehen bei depressiven Störungen von einem negativen Geisteszustand, "einer ganzheitlichen Konfiguration von negativen Stimmungen / Gedanken / Bildern / Körperempfindungen", herrührt, so ist es denkbar, dass eine "Veränderung der inneren Haltung" Rückfall verhindern kann. Das Prinzip der Achtsamkeit bewirkt eine solche Veränderung der inneren Haltung, indem es zur negativen Gedanken- und Gefühlswelt Distanz schafft und die Gefangenschaft in dieser negativen Welt beendet. Die Ausrichtung auf die Hier-und-jetzt-Erfahrung verhindert ein Wegdriften in Erinnerungen, Gedanken und Grübeleien und führt zum Kontakt mit der lebendigen Erfahrung des gegenwärtigen Augenblickes. Das ausführlich vorgestellte Programm zur Rückfallprophylaxe bei Depressionen besteht in seinem Kern aus einem 8wöchigen Therapieprogramm. In Gruppen mit maximal 12 Personen findet wöchentlich eine Sitzung statt. Angemerkt sei noch, dass die Autoren in den achtsamkeitsbasierten Therapieansätzen ein großes Potential für die Prävention psychischer Erkrankungen und Störungen sehen.

Martin Urban stellt in seinem Beitrag "Drei Dinge braucht der Mensch. Was wir aus der Bindungstheorie für die Psychiatrie - und für uns selbst - lernen können" unterschiedliche Typen des Bindungsverhaltens von Kindern vor. Gemäß der Bindungstheorie des englische Kinderarztes und Psychoanalytikers John Bowlby aus den 1950er Jahren  unterscheidet er das sichere Bindungsmuster (60 % der Kinder), das unsicher-ambivalente Bindungsmuster (20 %) und das unsicher-vermeidende Bindungsmuster (20 %). Die Grundannahme besteht darin, dass jedes Kind zu einer gesunden emotionalen Entwicklung "Bindung" benötigt, eine enge Beziehung, die das Kleinkind zu seiner primären Bezugsperson (zumeist die Mutter) aufbaut. Man kann nun nachweisen, dass bei Personen, die an einer psychischen Krankheit oder Störung leiden, der Prozentsatz der unsicheren Bindungsmuster wesentlich höher als in der Normalbevölkerung ist. Ohne eine sichere Bindung in der Kindheit hat der Mensch ein vielfach höheres Risiko, psychisch zu erkranken. Martin Urban nennt und erläutert die drei entscheidenden Bedingungen für die Bindungssicherheit: Zuwendung, Beständigkeit, achtsamer Dialog - kurz: Liebe, Bewegungsfreiheit, Selbstbestimmung, Selbstentfaltung -  oder anders gesagt: Freiheit, sowie ein positives Selbstwertgefühl und Selbstachtung. Diese drei "Dinge" sollten dann auch erkenntnis- und handlungsleitende Essentials für jede Psychotherapie und für die Psychiatrie sein.

2. "Strukturelle Aspekte der Gemeindepsychiatrie und -psychologie"

"Strukturelle Aspekte der Gemeindepsychiatrie und -psychologie" werden im zweiten Abschnitt des Sammelbandes behandelt.

Jarg Bergold stellt am Beispiel des ausführlich beschriebenen Berliner Krisendienstes u. a. zwei gemeindepsychologische Konzepte vor: die "Tür in den Alltag" und die "kooperationsfördernde Vernetzung". Zu der Niedrigschwelligkeit einer psychiatrischen Einrichtung sollte seiner Meinung nach als Pendant die Offene Tür in den Alltag gehören. Jeder Nutzer muss problemlos in den Alltag zurückkehren können. Darüber hinaus sollte sich jede Einrichtung auch um die Vernetzung bemühen, in dem sie auf den unterschiedlichen Ebenen mit allen an der Versorgung Beteiligten kooperiert und ein funktionierendes Netzwerk aufbaut.

"Geschichte und aktuelle Bedeutung der therapeutischen Gemeinschaft" stehen im Mittelpunkt des Beitrages von Klaus Hoffmann. Nach einem kurzen historischen Abriss wird die Arbeit in der Reichenauer Forensik dargestellt. Wesentlich in dem von Hoffmann erläuterten Konzept sind die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung und die Supervision aller Mitarbeiter. Ziel ist es, eine therapeutische Grundhaltung der gesamten Institution zu erreichen. "Je selbstreflektierter und je bezogener auf die Gruppenprozesse die Mitarbeiter aller Berufsgruppen sind, desto deutlicher sind Besserungen bei den Patienten zu erzielen und desto besser ist das Betriebsklima der Institution".

In dem letzten Beitrag des zweiten Abschnittes macht Klaus Weise "Kritische Anmerkungen zur Psychiatriereform": Von pathogenen Anstaltsstrukturen und der Ausblendung des Patienten als Subjekt ausgehend, bemühte sich die Psychiatriereform einerseits um den Aufbau eines gemeindepsychiatrischen institutionellen Netzwerkes, andererseits um den Patienten selbst und um dessen subjektive Erfahrungen. Doch hat sich dabei bis heute die soziale Ordnungsfunktion der Psychiatrie erhalten, sie wird nur mit humaneren und diffizileren Mitteln weitergeführt. Weise weißt u. a. auf die Notwendigkeit hin, dem Sprachgebrauch in der Psychiatrie besondere Aufmerksamkeit zu widmen. Denn die oftmals gebrauchte und zunehmend vordringende Sprache der Ökonomie - z. B. Patient als Kunde - trägt zur Verfremdung des Patienten und seiner Probleme genauso verhängnisvoll bei wie die klinische Psychopathologie. Klaus Weise plädiert für eine "Psychiatrie vom Standpunkt des Betroffenen aus", in der die Dynamik nicht vom Therapeuten zum Patienten, sondern vom Patienten zum Therapeuten verläuft. Allein eine solche Perspektive dürfte für die Psychiatrie der Zukunft richtungsweisend sein.

3. Psychiatriereform im benachbarten Ausland

Die Psychiatriereform im benachbarten Ausland ist der Gegenstand des dritten Buchabschnittes. Jean Ayme und Jean Oury beleuchten die Situation in der französischen Psychiatrie, während Gerhard Ebner über den Stand der Psychiatriereform in der Schweiz referiert.

In seinem Beitrag "Geschichte und aktuelle Situation der französischen Sektorpsychiatrie" nennt Jean Ayme, langjähriger Präsident der französischen Psychiatriegewerkschaft, die Denkmuster einer allzu sehr dem zeitgemäßen ökonomischen "Denken" folgenden Psychiatrie: Banalisierung der Psychiatrie, Begeisterung für Kurztherapien, Verringerung der Gesundheitsausgaben und Definition der Chronizität als soziales Problem. Von den Vertretern der zeitgemäßen Psychiatrie werden Behinderung statt Behandlung, Deinstitutionalisierung und Rehabilitation propagiert. Außerdem verliert Ayme zufolge die neue Psychiatrie immer mehr ihren Bezug zur Psychoanalyse und zur Phänomenologie, um so "eine Medizin neben anderen" zu werden. Jean Oury, Mitbegründer der "Institutionellen Psychotherapie" und langjähriger Leiter einer psychiatrischen Modellklinik ("la Borde") weist in seinem Beitrag auf weitere Tatbestände und Tendenzen hin, die die Gemeindepsychiatrie in schwierigen Zeiten gefährden können: Da gibt es die aus ökonomischen Zwängen geborenen Zeitvorgaben, die außer acht lassen, dass z. B. psychotischer Patienten langfristig betreut werden müssen. "Dem Patienten muss man Zeit lassen, Wurzeln zu fassen und Sicherheit zu gewinnen im Umgang mit den anderen". Ebenso weist er auf die Gefahr hin, die Kranken vorzeitig aus der schützenden Umgebung des Spitals zu entlassen und auf viele Einzelzimmer in der Stadt zu verteilen. Die Folge seien "radikale Vereinsamung" und Chronifizierung.

Anschaulich beschreibt Gerhard Ebner den "Stand der 'Psychiatriereform' in der Schweiz". Noch Mitte der 80er Jahre wurden in Zürich auf einer Aufnahmestation für Männer die Kranken oftmals in Handschellen gebracht - in einen Wachsaal mit ca. 20 Betten. Nach einem obligatorischen "Eintrittsbad" wurde die Medikation oral eingenommen, oder es wurde gespritzt. Diese Art der Psychiatrie gibt es auch in der Schweiz nicht mehr, seitdem die Psychiatrie kontinuierlich reformiert wurde. Die Reformschritte lassen sich mit den Begriffen  "Normalisierung", "Bedarfsorientierung", "Gemeindeintegration", "Patientenzentrierung", "integrierte Behandlung" zusammenfassen. Zwar wurde dem Prinzip "ambulant vor stationär" zu wenig Rechnung getragen, aber in den psychiatrischen Kliniken haben sich - so der Autor - der Gedanke des Empowerments und des "mündigen Patienten" sowie das "No Restraint-Konzept" verwirklicht.

4. Bewältigung von Krieg und Verfolgung.

Im letzten Abschnitt des Tagungsreaders geht es vornehmlich um die Bewältigung von Krieg und Verfolgung.

Nathan Durst diskutiert die Gegenwärtigkeit der Vergangenheit im Erleben der Überlebenden des Holocaust heute. Zu seinen Schlussfolgerungen zählt, dass in einem niedrigschwelligen, nicht-psychiatrischen Setting mit haltender, therapeutischer Funktion den Überlebenden die Hilfe angeboten werden soll, die sie suchen. Dabei wird man in der Therapie mit den Erwartungen bescheiden sein müssen. Man kann vielleicht die Qualen und Schmerzen der Überlebenden ein wenig lindern, nicht aber wird man die "ewig bestehende" Trauer um den Verlust der Angehörigen und Freunde durch die Vernichtungspraxis im 3. Reich beseitigen können.

Es folgen ein Aufsatz von Roland Kaufhold über das Leben und Werk des Pioniers der Psychoanalyse, Ernst Federn, und ein Beitrag von Ernst Luther, in dem die Begegnung von Ernst Cassirer mit Albert Schweitzer im Mittelpunkt steht und in dem Gemeinsamkeiten und Unterschiede der jeweiligen Philosophien unter dem Gesichtspunkt beleuchtet werden, welche Bedeutung sie für das Menschenbild in der Psychiatrie besitzen.

Unter dem Titel "Der Mensch dem Menschen ein Wolf. Traumaarbeit in Israel und Palästina" berichtet Manuela Ziskoven über ihre Erfahrungen, die sie als Mitarbeiterin einer psychologischen Beratungsstelle für Kinder in Bethlehem machen konnte. Der Autorin gelingt es, die mit der Gewalt in Israel und Palästina einhergehenden posttraumatischen Belastungsstörungen an Fallbeispielen anschaulich zu beschreiben und die Langzeittraumatisierung mit ihren Folgen wie Dehumanisierung und Demoralisierung darzustellen. Die an den Kriegsfolgen leidenden Menschen in Palästina und Israel benötigen insbesondere aktiven mitmenschlichen Beistand, Anerkennung ihrer Leiden, Begleitung und therapeutische Unterstützung.

Diskussion

Die editorische Sorgfalt, welche Matthias Krisor und Kerstin Wunderlich als Herausgeber schon den vorangegangenen, bereits erschienenden Tagungsbänden angedeihen ließen, praktizieren sie auch im vorliegenden 10. Band. So stellen sie jedem Beitrag eine kurze redaktionelle Zusammenfassung voran. Die Literaturverzeichnisse, mit denen fast alle Beiträge versehen sind, erleichtern dem interessierten Leser die vertiefende Lektüre. Das Referentenverzeichnis, mit dem der Tagungsband abschließt, gibt orientierende Auskünfte über die Autoren der einzelnen Beiträge.

Fazit

Die vorliegende Veröffentlichung reiht sich in die bereits veröffentlichten neun Bände über die Herner Gemeindepsychiatrischen Gespräche ein. Alle Bände ergeben, zusammen betrachtet, ein lebendiges Kompendium der Quellen, Theorien und Erfahrungen der Gemeindepsychiatrie, wie sie über 30 Jahre in Herne realisiert wurde.


Rezensent
Dr. Alexander Brandenburg
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Zitiervorschlag
Alexander Brandenburg. Rezension vom 05.09.2007 zu: Matthias Krisor, Kerstin Wunderlich (Hrsg.): Gerade in schwierigen Zeiten. Gemeindepsychiatrie verankern. Pabst Science Publishers (Lengerich) 2007. ISBN 978-3-89967-298-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/4980.php, Datum des Zugriffs 22.08.2019.


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ISSN 2190-9245

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