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Philipp Michael Freitag: Qualitätssicherung in der stationären Versorgung

Cover Philipp Michael Freitag: Qualitätssicherung in der stationären Versorgung. Qualitätsbezogene Implikationen des DRG-basierten Vergütungssystems von Krankenhausleistungen. Verlag Dr. Kovač GmbH (Hamburg) 2007. 251 Seiten. ISBN 978-3-8300-2950-2. 78,00 EUR.

Schriftenreihe Gesundheitsmanagement und Medizinökonomie - Band 1.
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Entstehungshintergrund und Thema

Das Buch "Qualitätssicherung in der stationären Versorgung" ist eine Dissertation, in der sich der Verfasser, Philipp Michael Freitag mit den Herausforderungen für Krankenhäuser befasst, die sich aus dem aktuellen Umbau des Gesundheitssystems ergeben. Dabei stehen die Maßnahmen des Qualitätsmanagements im Vordergrund.

Am Beispiel der Erstzertifizierung des Brustzentrums Münster wird die Bedeutung der Qualitätsmanagements in der Praxis dargestellt.

Die Arbeit wurde interdisziplinär betreut, einmal von einem finanzwissenschaftlichen – und damit volkswirtschaftlichen – Lehrstuhl. Und zum anderen von einem krankenhausbetriebswirtschaftlichen Lehrstuhl. Medizinische und pflegerische Kenntnisse werden darüber hinaus benötigt, um den Alltag der Versorgung im Krankenhaus in die Analyse einfließen zu lassen.

Der Verfasser verbindet die analytisch-modellhafte volkswirtschaftliche Analyse (verwendet wird ein mikroökonomischer Optimierungsansatz der Prinzipal-Agent-Theorie) mit der anwendungsorientierten betriebswirtschaftlichen Betrachtung. Freitag strebt damit an, aus der theoretischen Analyse gewonnenen Erkenntnisse auf die betriebliche Anwendungspraxis zu übertragen. Dabei bildet das vor einigen Jahren eingeführte neue Vergütungssystem der diagnosebasierten Fallpauschalen (DRGs) den Bezugrahmen. Im Schlusskapitel folgert Freitag, welche Verbesserungen in den gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen eingerichtet werden müssen, um den aus betriebswirtschaftlicher Sicht als optimal ermittelten Anreizen zur Qualitätsabsenkung entgegen wirken zu können.

Aufbau und Inhalt

Nach einleitenden Kapitel 1, in dem die Problemstellung und das Ziel des Dissertationsvorhabens benannt werden, werden in Kapitel 2 zunächst die Besonderheiten der Erstellung von Krankenhausleistungen und ihre Vergütung benannt.

Ausgehend von der übersichtsartigen Darstellung des Krankenhaussektors in Deutschland und der Besonderheiten der "Produktion" von Gesundheit nimmt Freitag eine ökonomische Analyse der Vergütung von Leistungserbringern vor. Anschließend wird das DRG-Vergütungssystem in seinen Grundzügen und Abrechnungsmodalitäten dargestellt. Er präsentiert ein theoretisches Modell der Leistungserstellung im Krankenhaus, das die spezifische Anreizproblematik des G-DRG-Systems abbildet. Im Modell wird das Qualitätsniveau optimiert, wobei im Optimum die Gesamtkosten, die sich aus marginalen Übereinstimmungskosten (entstehen aus Maßnahmen der Fehlerverhütung und Prüfung) und Abweichungskosten (direkte und indirekte Fehlerkosten) zusammensetzen, minimal sind. Aus Sicht des Krankenhauses steigt somit das optimale Qualitätsniveau, wenn die Fehlerkosten ansteigen (wenn z.B. die Haftungsregeln verschärft werden) bzw. wenn die Prüfkosten bzw. Präventionskosten sinken.

Kapitel 3 befasst sich mit der Qualitätssicherung der Leistungserstellung – und zwar sowohl in den theoretischen-konzeptionellen Grundlagen als auch in den praktischen Aspekten der Qualitätssicherung und des qualitätsbezogenen Kostenmanagements. Zunächst ist der Qualitätsbegriff zu operationalisieren. Ausgangspunkt ist dabei die übliche Dreiteilung in die Dimensionen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Um die Qualität im Krankenhaus messbar und steuerbar zu lassen, ist es erforderlich, weitere Verfahren wie z.B. ein einrichtungsübergreifendes Benchmarking oder der Vergleich mit extern definierten Referenzwerten zu installieren. Ein Konzept mit Qualitätszielen und quantifizierten Größen ermöglicht eine an die Geschäftstätigkeit anschließende Evaluation.

Kapitel 4 beschäftigt sich mit der Diagnose und Therapie des Mammakarzinoms in Brustzentren. Mit diesem Kapitel wendet Freitag die theoretischen Erkenntnisse der beiden voranstehenden Kapitel an. Dieses Kapitel entstand in Kooperation mit dem Brustzentrum Münster, das aus der Kooperation der Universitätsklinik Münster mit einem anderen Krankenhaus gebildet wurde. Die Zertifizierung dieses Zentrums wurde während des Dissertationsvorhabens begleitet. Im einzelnen sind die wesentlichen Charakteristika des Mammakarzinoms zu definieren sowie die spezifischen Anreize aus dem neuen DRG-Vergütungssystems zu analysieren. Darauf aufbauend sind die Verfahren und Ansätze der Qualitätssicherung zu erörtern.

In Kapitel 5 werden die Ergebnisse der Dissertation abschließend zusammengefasst. Der Handlungsbedarf aus diesen Erkenntnissen lässt sich wie folgt zusammenfassen: Es ist offensichtlich, dass das neu eingeführte DRG-Vergütungssystem, dessen fallpauschalierte Entgelte sich an einem Krankheitsbild bzw. an einer definierten Heilungsprozedur orientiert, tendenziell Anreize beinhaltet, alleine die fallspezifischen Kosten zu senken. Daraus folgert Freitag die Notwendigkeit eines qualitätsbezogenen Zielkostenmanagements. Mit diesem Instrument soll eine marktkonforme strategische Ausrichtung des Leistungsprogramms und eine Optimierung der Prozesse verwirklicht werden. Allerdings ist für die Ausrichtung der Krankenhäuser eine Transparenz der Leistungserbringung auch für den Patienten zu fordern. Dann wir die "Abstimmung der Patienten mit den Füßen" zu einer Belohnung der effizienten Kliniken führen. Freitag benennt die erforderlichen Elemente dieser qualitätsorientierten Lenkung: als wichtigste Voraussetzungen sind die symmetrische Information über die Behandlungsqualität aller Adressaten innerhalb und außerhalb der Krankenhäuser und die Formulierung der Qualität in den Behandlungsverträgen zu nennen (S. 207 ff).
Die verschiedenen in der Sozialgesetzgebung verankerten Qualitätssicherungsmaßnahmen sind in den folgenden vier Säulen zu erkennen: Maßnahmen der internen und externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren, strukturierte Qualitästberichte), Vorgabe von Mindeststandards sowie die Förderung evidenzbasierter Medizin (z.B. in Leitlinien, Disease-Management-Programme und klinische Behandlungsfade). Sie werden von Freitag auf ihre Tauglichkeit zur qualitätsorientierten Steuerung geprüft. Es ist festzustellen, dass die derzeit vorhandenen Instrumente aufgrund unterschiedlicher Bedingungen nur eingeschränkt zur Qualitätssicherung verwendet werden können. Das vertieft betrachtete Zertifizierungsverfahren aus NRW trägt zwar Züge einer qualitätsorientierten Krankenhausplanung, es lassen sich aber deutliche Verbesserungen und Ergänzungen aufzeigen.
Die derzeit auf die Struktur- und Prozessqualität abgestellten gesetzlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen sollten nach Freitags Analyse verstärkt auch die Ergebnisqualität berücksichtigen. Neben den Sanktionen, die im derzeitigen System lediglich Mängel bestrafen, sollten Anreize für gute medizinische Behandlungen geschaffen werden. Ein transparenteres System ist anzustreben, das die erreichte Ergebnisqualität offen legt. Damit entwirft Freitag ein geschlossenes System an gesundheitspolitischen Maßnahmen, um der Qualität der Behandlung in Zukunft ein höheres Gewicht beimessen zu können und dem dem DRG-System innewohnenden Anreiz zur Qualitätsabsenkung entgegenzuwirken.
Wünschenswert wären zudem aus wissenschaftlicher Sicht verbesserte nationale und internationale Daten nicht zuletzt über die Behandlungsergebnisse.

Das Buch verfügt über ein 15 seitiges Literaturverzeichnis zum Thema, die Literaturstellen geben einen guten Einblick in das aktuelle Schrifttum zu diesem Thema.

Im Anhang werden die für ein Brustzentrum wichtigen Angaben zu den Leistungen im DRG-System dargestellt. Daneben werden die mathematischen Gleichungen, die für das Optimierungsmodell der Leistungserbringung relevant sind, dargestellt.

Diskussion

Die Umstellung des Vergütungskonzeptes in den deutschen Krankenhäuser – weg von einer Vergütung der Belegungstage und der entstehenden Kosten hin zu einer (landesweit) vereinheitlichten leistungsabhängigen Vergütung – bietet den Anlass für ökonomisch-theoretische Analysen vielfältigster Art. Für Krankenhäuser bestehen in einem Fallpauschalensystem Anreize, durch eine Absenkung des Qualitätsniveaus sowie durch Risikoselektion ihre Behandlungskosten zu reduzieren.

Bei dem hier vorgelegten Ansatz handelt es sich um einen spieltheoretischen Ansatz aus der Risikoselektion. Aus einer modellhaften Betrachtung ergeben sich Optimierungsgleichungen, in den die Kosten der Qualität und der Kontrolle der Qualität explizit formuliert werden. Für Volkswirte bzw. Finanzwissenschaftler ist dies die übliche wissenschaftliche Sprache. Dem betriebswirtschaftlich ausgebildeten Praktiker werden diese Überlegungen fremd bleiben. Zudem der Erkenntnisgewinn aus der formelhaften Sprache nicht wirklich überzeugt. Um die Lesbarkeit der Untersuchung nicht durch seitenlange Formeldarstellungen zu zerstören, finden sich die ausführlichen Formeln zur Herleitung der Optimierungsergebnisse in den Anhängen 1- 3.

Ein verbal formuliertes Ursache-Wirkungs-Modell kommt zu nicht anderen Einsichten, allerdings ohne die heute in der Volkswirtschaftslehre übliche – und für eine Dissertation erforderliche – Modellsprache. Das Buch ist somit in Teilen eine Forschungsarbeit zum Thema des Qualitätsmanagements und damit für den Praktiker im Krankenhausmanagement nicht wirklich von Nutzen.

Dabei arbeitet Freitag heraus, inwieweit die Qualität der Leistungserstellung für die ökonomische Leitung eines Krankenhauses auf der einen Seite und für die Gesundheitspolitik auf der ande3ren Seite relevant ist: Das Krankenhausmanagement kann bei begrenzten Erträgen die Kosten senken was mit einem Qualitätsverlust einhergeht bzw. die Effizienz erhöhen.

Beispielhaft sei als Zitat eine Passage auf S. 11 wiedergegeben: "Der Kern des Problems besteht darin, das die erwünschten Kostensenkungen nicht durch Effizienzsteigerung, sondern durch Absenken des Qualitätsniveaus erreicht werden können. Stehen keine geeigneten sensiblen Qualitätsmaße zur Verfügung, sind Kostensenkungen besonders einfach. Da jedoch nicht nur die Kostenreduktion sondern auch die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung zu den gesundheitspolitischen Zielen gehört, müssen Maßnahmen getroffen werden, mit denen die aufgezeigte Anreizproblematik abgemildert werden kann. Die Bewertung, ob eine Maßnahme als Abbau von Ineffizienzen oder als Qualitätsabbau einzuschätzen ist, setzt ein klares Nutzenkonzept im Gesundheitswesen voraus, so dass der Definition, Messung und Beurteilung der Versorgungsqualität eine zentrale Rolle zukommt. Kennzeichnend für das Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen in Deutschland ist dabei die Diskrepanz zwischen der Vielzahl von beteiligten Akteuren, Instrumenten, Vorgaben und Erwartungen einerseits und der eher schmalen theoretischen und empirischen Fundierung andererseits. Die Definition von Qualität und die Vorgabe entsprechender Standards beeinflusst dabei in einem nicht unerheblichen Maße Struktur- und Ergebniserwartungen und Vergütungsverhandlungen."

Aus der gesundheitspolitischen Perspektive besteht die Notwendigkeit eines systematischen Qualitätsmanagements, was auf der Ebene des Klinikmanagements mit dem Bedarf nach einem qualitätsbezogenen Zielkostenmanagements zur marktkonformen Realisierung von Qualitätsforderungen korrespondiert. Zur Überwachung der struktur-, prozess- bzw. ergebnisbezogenen Qualitätsdimensionen werden Qualitätsindikatoren als quantitative Maße eingesetzt, deren Bewertung in Form eines einrichtungsübergreifenden Benchmarkings oder durch den Vergleich mit anderweitig definierten Referenzwerten erfolgt. Effektive Qualitätssicherung benötigt darüber hinaus Informationen über qualitätsbezogene Kosten, anhand derer Qualitätsziele quantifiziert und Maßnahmen der Qualitätssicherung evaluiert werden können

Für ein konkretes Beispiel - die Qualitätssicherung in einem Krankenhaus - stellt Freitag sein praktisches Wissen und seine Erfahrungen dar, wie ein Brustzentrum geplant, organisiert und durchgeführt werden kann.

Fazit

Das Buch ist wie folgt für die Zielgruppen Wissenschaftler und Studenten, Praktiker und Krankenhäuser zu beurteilen:

  • Generell kann als Vorteil des Buches ausgewiesen werden, dass ein aktuell sehr bedeutsamen Themenfeld umfassend und mit einem originellen Ansatz dargestellt wird – die Qualitätssicherung im Krankenhausmanagement. Bemerkenswert ist auch für den Leser aus dem Bereich Wissenschaftler und Studenten, dass der Verfasser einen kombinierten betriebs- und volkswirtschaftlichen Ansatz verfolgt. Allerdings handelt es sich bei der Darstellung um eine Dissertation, d.h. der Verfasser Freitag muss einen ganzen Analyseansatz und eine große "Betrachtungsmaschinerie" anwerfen und durchhalten. Daher ist das Buch eher für den Wissenschaftler relevant.
  • Für den Praktiker aus dem Krankenhausmanagement, der ein Einführungslehrbuch etwa zum neuen Vergütungssystem der DRG"s sucht, ist es weniger geeignet. Für den Praktiker aus dem Bereich des Qualitätsmanagements, der offen ist, für neuere ökonomische Ansätze, enthält das Buch eine geschlossene Analyse der Problemstellung mit zahlreichen Anregungen für perspektivische Entwicklungsmöglichkeiten und Handlungsbedarfe. Für die Gesundheitspolitik ist das Buch eher am Rande interessant, da die ökonomisch fundierten Hinweise doch eher theoretischer Natur sind, es darf bezweifelt werden, dass die in einzelnen begründeten und fundierten Empfehlungen Einzug in die Gesundheitspolitik finden werden.

Das Buch hat über den gegenwärtigen Zeitpunkt der Endphase der Einführung der DRG"s hinaus seine Daseinsberechtigung. Allerdings nur für den Krankenhausexperten, der sich für die enge Themenstellung, das Krankenhaus-Qualitätsmanagement besonders interessiert.


Rezension von
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 28.05.2008 zu: Philipp Michael Freitag: Qualitätssicherung in der stationären Versorgung. Qualitätsbezogene Implikationen des DRG-basierten Vergütungssystems von Krankenhausleistungen. Verlag Dr. Kovač GmbH (Hamburg) 2007. ISBN 978-3-8300-2950-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/5129.php, Datum des Zugriffs 25.05.2020.


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