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Alexa Franke: Modelle von Gesundheit und Krankheit

Cover Alexa Franke: Modelle von Gesundheit und Krankheit. Verlag Hans Huber (Bern, Göttingen, Toronto, Seattle) 2008. Nachdruck der 1. Auflage. 231 Seiten. ISBN 978-3-456-84353-7. 19,95 EUR, CH: 32,00 sFr.

Reihe: Lehrbuch Gesundheitswissenschaften. Verlag Hans Huber, Programmbereich Gesundheit.

Seit Erstellung der Rezension ist eine neuere Auflage mit der ISBN 978-3-456-85120-4 erschienen, auf die sich unsere Bestellmöglichkeiten beziehen.
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Prävention oder Gesundheitsförderung?

Jeder, der im Gesundheitswesen und für die Gesundheit arbeitet, folgt, ob bewusst oder unbewusst – pragmatisch, einem spezifischen Modell von Gesundheit oder Krankheit: Prävention verweist oft auf ein im Hintergrund stehendes biomedizinisches Verständnis von Krankheit, Gesundheitsförderung gründet zumeist in einem salutogenetischen Modell von Gesundheit. Jeder weiß, dass es z.B. leichter ist, präventiv ausgerichtete Aktivitäten fördern zu lassen als Aktivitäten und Maßnahmen der Gesundheitsförderung. Wer danach fragt, warum das so ist und welche Konsequenzen die Begrifflichkeit von Gesundheit und Krankheit im Einzelnen hat, der mag zum Buch "Modelle von Gesundheit und Krankheit" von Alexa Franka greifen.

Autorin mit Vergangenheit

Für die Gesundheitswissenschaftler ist Alexa Franke, die an der Universität Dortmund einen Lehrstuhl für Rehabilitationspsychologie hat, kein unbeschriebenes Blatt. Hat sie doch vor gut 10 Jahren das Hauptwerk von Aaron Antonovsky unter dem Titel "Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit" übersetzt und herausgegeben. Damit hat sie eine breite Rezeption und quellenkritische Auseinandersetzung mit der Salutogenese ermöglicht und eingeleitet und zu dem heute feststellbaren allmählichen Wandel des Gesundheitsverständnisses beigetragen. Zu den Forschungsschwerpunkten von Alexa Franka, die unmittelbar für die "Modelle von Gesundheit und Krankheit" bedeutsam sind, zählen sicherlich ihre gesundheitswissenschaftlichen Arbeiten und ihre sozialwissenschaftlich orientierte Geschlechterforschung.

Grenzen der Gesundheitsdiskussion und das biomedizinische Modell

Die sogenannte Gesundheitsdiskussion in Deutschland wird ökonomisch eng geführt und reduziert sich oft auf die Frage, wie die Gesundheitsleistungen finanziert werden können. Nie wird in dieser Diskussion danach gefragt, was Gesundheit und Krankheit bedeuten, von welchem Verständnis von Gesundheit bzw. Krankheit eigentlich die Rede ist. Diese Nicht – Thematisierung von Grundsätzlichem kommt dem biomedizinischen Modell von Krankheit zugute, das unhinterfragt der ökonomisch verengten Diskussion zugrunde liegt. Charakteristisch für dieses Modell ist die Individualisierung von Gesundheit und Krankheit, d.h. die in der Person liegenden Defekte und Dysfunktionen bedingen die Krankheit. Von hier aus ist es kein weiter Weg, die Verantwortung für Gesundheit und deren Finanzierung zu einem individuell zu lösenden Problem zu machen. Neoliberale Vorstellungen sind mit dem biomedizinischen Model, wie man so schön sagt, kompatibel. Alexa Franke sieht ihre Aufgabe darin, Alternativen zu dem vorherrschenden Modell sichtbar zu machen und die verschiedenen Auffassungen von Gesundheit und Krankheit und deren Konsequenzen für die Gesundheitsversorgung zu diskutieren. Sie wendet sich mit ihrem Buch an alle, die im Gesundheitswesen arbeiten bzw. demnächst arbeiten, also in der Ausbildung sind.

Fachbuch oder Lehrbuch?

Wie muss ein Buch über "Modelle von Gesundheit und Krankheit" verfasst sein, das sich einem bereiten Fachpublikum zuwendet? Es muss zunächst einmal verständlich geschrieben sein und, so gut es geht, auf Fachterminologien verzichten. Dann muss es klar gegliedert sein. Außerdem sollte es auf der Höhe der Zeit sein, also dem wissenschaftlichen Diskussionsstand entsprechen. Gleichzeitig darf die Kritik nicht zu kurz kommen, und es müssen Denk- und Handlungsperspektiven aufgezeigt werden. Wenn dann noch anderen didaktischen Ansprüchen dadurch genüge getan wird, dass ausgewählte Texte, Abbildungen, Tabellen, Fallbeispiele, Hinweise auf weiterführende Literatur, kleine geschichtliche Exkurse und interessante Aufgaben zum Selbststudium in den Text eingebaut sind, hat man eben ein Lehrbuch vor sich., um das es sich in der Tat handelt.

Zur Gliederung des Lehrbuches

  • Die ersten sechs, der insgesamt 12 Kapitel des Buches beschäftigen sich mit der Schwierigkeit, Gesundheit und Krankheit abzugrenzen und mit den Definitionen und Dimensionen von Gesundheit, Krankheit, psychischer Störung und Behinderung.
  • Im zweiten Themenblock, in den Kapiteln 7 und 8, geht es – ausgehend von den verschiedenen Stress-Konzeptionen - um die Vorstellung einer Vielzahl von Krankheitsmodellen, wozu u.a. das biomedizinische Modell, die Risikofaktorenmodelle und psychosomatische Krankheitsmodelle zählen.
  • Das Kapitel 9 - der dritte Themenbereich- befasst sich vor allem mit dem Modell der Salutogenese und den Konsequenzen eines Paradigmawechsels von Pathogenese zur Salutogenese, also mit Gesundheitstheorien.
  • Die Kapitel 10 bis 12 beschäftigen sich mit geschlechtsspezifischen und sozialepidemiologischen Modellen sowie mit subjektiven Theorien der Gesundheit.

Ein umfangreiches Literaturverzeichnis schließt den Band ab.

Besondere Kennzeichen des Textes

Bei der Auseinandersetzung um Theorien, Modelle und Konzeptionen stehen für Alexa Franke nicht nur Richtigkeit und Wissenschaftlichkeit zur Diskussion, sondern Interessen und Machtfragen. Wer die Begriffswelt beherrscht, bestimmt leicht auch die Wirklichkeit. Stets weist die Autorin auf den Zusammenhang von Begriffsbildung und politischen Konsequenzen hin. Es handelt sich eben um keinen Zufall, wenn ein bestimmter Gesundheits- bzw. Krankheitsbegriff einem anderen vorgezogen wird.

Da das Gesundheitswesen nicht aus einem Nullpunkt entsteht, sondern geschichtliche Voraussetzungen und Bedingungen wie jedes soziale Gebilde hat, ist es sehr richtig, wenn die Autorin zahlreiche geschichtliche Erläuterungen und Hinweise gibt und auch geschichtlich argumentiert. Zentral ist dabei die über den gesamten Text verteilte Auseinandersetzung mit der NS-Zeit und der "Vernichtung unwerten Lebens".

Streifzüge durch das Lehrbuch

Einen allgemein verbindlichen Krankheitsbegriff sucht man Alexa Franke zufolge vergeblich. Zu viele Interessen stehen dem entgegen. Mediziner, Psychologen, Soziologen und Rechtswissenschaftler haben jeweils unterschiedliche Blickwinkel, von denen aus sie ihre Definitionsmacht gebrauchen. Außerdem definiert die Medizin anders als der Patient, die Krankenversicherung anders als die Unfallversicherung, der Arbeitgeber anders als der Arbeitnehmer.

Schon mit der Unterscheidung von Gesundheit und Krankheit ist es nicht immer einfach: Es gibt das Interesse, möglichst viele Zustände als krank und damit als behandlungsbedürftig zu definieren. Bei der sog. Medikalisierung geht es darum, die Phasen, die Menschen im Leben naturgemäß durchlaufen, zu Krankheitsphänomenen zu erklären und damit behandeln zu können. Eine andere Schwierigkeit der Unterscheidung von Gesundheit und Krankheit liegt in der kulturellen Eingebundenheit des Krankheitsbegriffes, wie es am Beispiel der Homosexualität sichtbar ist. In den Lehrbüchern der Verhaltenstherapie nehmen Kapitel zur Behandlung der Homosexualität noch in den 1970er Jahren einen erheblichen Raum ein. Heute ist Homosexualität eine anerkannte Lebensform.

Gleichwohl gibt es anerkannte Kriterien für die Kennzeichnung von Krankheiten, und es herrscht keine grenzenlose Beliebigkeit beim Definieren; dafür gibt es Klassifikationssysteme.

Einen starken Fürsprecher für solche strikte Trennung von Gesundheit und Krankheit war und ist die Sozialgesetzgebung. Geht es doch darum, wer mit welchem Recht Leistungen z.B. der Krankenkassen beziehen darf. Eindeutige Kriterien für Gesundheit und Krankheit sind zur Entscheidungsfindung genauso notwendig, wie ein Spezialistentum mit entsprechender Definitionsmacht – die Medizin.

Doch das dürfte nicht das letzte Wort sein: Zunehmend werden Gesundheit und Krankheit nicht strikt voneinander getrennt, sondern als Pole eines Kontinuums begriffen, auf dem es unterschiedliche Ausmaße von Gesundheit und Krankheit gibt( wir sind nie ausschließlich krank und nie ausschließlich gesund).

Was ist nun Gesundheit? Gesundheit als frei sein von Störungen gehört zu den ältesten Vorstellungen von Gesundheit und bestimmt bis heute den Gesundheitsbegriff des westlich-industriellen Medizinsystems. Die Feststellung von Störungen liegt dabei klar in den Händen von medizinischen Experten, die genau wissen, ob ein Zustand störungsfrei ist oder nicht. Gesundheit wird in dieser Definition negativ als Abwesenheit von Krankheit definiert.

Aber es gibt auch die nicht auf Experten, sondern auf die Subjektivität setzende Definition von Gesundheit als Wohlbefinden. Dieses Verständnis von Gesundheit, das die subjektive Sichtweise der Betroffenen berücksichtigt, schmälert Expertenmacht und gibt ihr nur ein Mitspracherecht.

Die Autorin beleuchtet noch eine Anzahl weiterer Auffassungen von Gesundheit und erläutert ihre Konsequenzen. Gesundheit als Leistungsfähigkeit und Rollenerfüllung, Gesundheit als Gleichgewichtzustand, Gesundheit als Flexibilität und Gesundheit als Anpassung.

Am Ende wird der "Wert der Gesundheit" diskutiert. Während konservative und neoliberale Kräfte die Pflicht zur Gesundheit betonen, setzt die Weltgesundheitsorganisation (WHO) u.a. auf die staatliche Aufgabe, dafür zu sorgen, dass sich Menschen überhaupt gesund verhalten können. Make the healthier choise the easier choise.

Psychische Erkrankungen oder Störungen. Überaus sinnvoll ist es, den psychischen Erkrankungen ein eigenes Definitionskapitel zu widmen, wie es Alexa Franke tut. Diese schon aus geschichtlichen Gründen notwendige Aufmerksamkeit ist auch deshalb angemessen, weil psychische Erkrankungen mittlerweile zu den zahlenmäßig wichtigsten Krankheiten zählen. Da ist man dann erstaunt, wenn man erfährt, dass Kraeplins biomedizinische Verständnis psychischer Störungen bis heute das dominierende Paradigma darstellt. In einem 1992 in der 14. Auflage erschienenden Lehrbuch Kurt Schneiders heißt es (nach Franke): Der Krankheitsbegriff ist für uns gerade in der Psychiatrie ein streng medizinischer. Krankheit selbst gibt es nur im Leiblichen, und "krankhaft" heißen wir seelisch Abnormes dann, wenn es auf krankhafte Organprozesse zurückzuführen ist.

Auch die Verdrängung des Begriffs der Krankheit von dem der Störung  in den gegenwärtig geltenden psychiatrischen Klassifikationssystemen bleibt unbefriedigend. Sowohl Krankheit als auch Störung bezeichnen Alexa Franke zufolge einen Zustand diagnostischer Abweichung – und das ist das Entscheidende, weniger die damit verbundene Namensgebung. Es geht um nicht mehr oder weniger als um die gesellschaftlichen Normen – und darum, wie eine Gesellschaft mit denjenigen umgeht, die diese Normen nicht einhalten können: Es gibt keine naturgegebene Grenze zwischen psychischer Normalität und Abweichung, und es bleibt ein Ergebnis gesellschaftlichen Aushandelns, wie sehr wir gewillt und in der Lage sind, Verrücktes und Verrückte als Teil des Lebens und unserer Gesellschaft zu akzeptieren.

Stress-Varianten. Mit einem Kapitel über den Stress wird der Themenkomplex der Krankheitsmodelle eingeleitet. Die Konzepte "Stress als Reaktion" (Hans Selye), "Stress als Life-event-Forschung (T.H. Holmes und R.H. Rahe) und der interaktive Stressbegriff (Richard S. Lazarus) werden mit ihren Leistungsfähigkeiten, aber auch mit ihren Einschränkungen und Grenzen vorgestellt. Die Abbildung 8 (transaktionales Stressmodell von R.S. Lazarus) und die Abbildung 9 (Auswirkungen von Stress auf den Gesundheitszustand) seien hier deshalb besonders herausgestellt, weil sie den Gedankengang der Autorin grafisch überzeugend darstellen.

Biomedizinisches Krankheitsmodell. Von den verschiedenen im 8. Kapitel vorgestellten Krankheitsmodellen – Risikofaktorenmodellen, verschiedenen psychisch-somatischen Modellen, sozio-kulturellen Krankheitsmodellen - ist das biomedizinische Krankheitsmodell das erfolgreichste. Die biologisch-somatische Sichtweise in der Medizin ist ein Kind der Neuzeit, speziell der Erfahrungen in der Bekämpfung von Infektionskrankheiten in der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts geschuldet. "Wo ein Keim ist, da entsteht eine Krankheit - und wo eine Krankheit ist, muss ein Keim sein". Übertragen auf die heutige Situation und salopp formuliert: Bei dem, der krank ist, läuft irgendwas im Organismus nicht normal. Es ist nur eine Frage der Zeit und des Geldes und der Wissenschaft, bis alles, was schief laufen kann, bekannt ist. Ein wohl zentrales Defizit des biomedizinischen Krankheitsbegriffes liegt in der Ausgrenzung der sozialen und materiellen Umwelt des Individuums und einer Emotionalität und psychischen Wirklichkeit. Die starke Unterstützung – so die Autorin – die das biomedizinische Modell politisch erfährt, ist u.a. darin begründet, dass die in ihm verankerte Individualisierung hervorragend in die neoliberale Gesundheitspolitik passt, die Gesundheit und Krankheit zur Sache des Einzelnen macht und die Verantwortlichkeit sozialer und gesellschaftlicher Faktoren für Gesundheit und Krankheit ausblendet.

Perspektive der Salutogenese. Zu den  besonders informativen Kapiteln des Buches zählt u.a. das Kapitel über die Gesundheitsmodelle und hier über die Salutogenese. Salutogenetische Gesundheitsmodelle wenden sich der Erforschung der Faktoren und Prozesse zu, die Gesundheit erhalten und fördern. Hier in der Diskussion des salutogenetischen Modells, seiner Vorteile und seiner Grenzen, merkt der Leser, dass Alexa Franke eben auch eine Übersetzerin von Antonovskys Arbeit ist. Sie stellt z.B. richtig, dass das Kohärenzgefühl weder ein Coping-Mechanismus ist noch bestimmte Bewältigungsstile prägt. Es schafft vielmehr die Voraussetzung, dass Menschen mit den verschiedenen Anforderungen flexibel umgehen können und über viele potenzielle Coping-Fertigkeiten verfügen. Überzeugend zeigt die Autorin, dass das Salutogenese-Konzept und nicht die krankheitsorientierte Prävention, die theoretische Basis für eine Gesundheitsförderung schafft, die auf die Stärkung der individuellen gesellschaftlichen Ressourcen zielt.

Das Geschlecht zählt. Gesundheit und Krankheit bedeuten unterschiedliches für Mann und Frau, Männer und Frauen sind von Gesundheit und Krankheit unterschiedlich betroffen, bei Gesundheit und Krankheit reagieren Frauen und Männer anders, überhaupt ist es notwendig, diese Unterschiede jeweils genau zu erforschen und in der gesundheitlichen Versorgung zu berücksichtigen.Doch selbst für die geschlechtersensible Literatur zur Gesundheit und Krankheit gilt, dass sie sich auch mehr mit Krankheiten, Abweichungen und Defiziten beschäftigt als mit der Herausarbeitung von geschlechtsspezifischen Ressourcen.

Alexa Franke vertritt in der Geschlechterforschung einen sozialkonstruktivistischen Bezugsrahmen, der Geschlecht als Effekt sozialen Handelns und sozialer Institutionalisierungsprozesse und nicht als deren natürliche Vorgabe begreift. Sie schließt sich konsequenterweise der als Gender-Mainstreaming genannten Strategie an, Geschlechtergerechtigkeit im Gesundheitswesen zu erlangen. Dadurch, dass die zwischen den Geschlechtern bestehenden Unterscheide wertfrei berücksichtigt werden, macht dieses Konzept einen entscheidenden Schritt nach vorne. Es geht nicht mehr um ein Mehr oder Weniger an Vorteilen für ein bestimmtes Geschlecht, sondern um eine Sensibilisierung für das geschlechtliche und seinen Einfluss auf  objektivierbare Parameter von Gesundheit und Krankheit sowie auf Gesundheitserleben und Gesundheitsverhalten. Auch sollte das Geschlecht in der pharmakologischen und medizinischen Forschung und in allen Aspekten der Ausbildung und Professionalisierung im Gesundheitswesen und in der Aktion zwischen Klienten und Professionellen stärker berücksichtigt werden.

Diskussion

Besonders gut gelungen sind die Kapitel über Stress, Salutogenese und Geschlechterspezifik –Themen, in denen die Autorin zuhause ist; aber auch die meisten anderen Kapitel sind durchweg gut und verständlich geschrieben.

Im Literaturverzeichnis hätte man gern z.B. das Lehrbuch der Psychosomatischen Medizin von  Thure von Uexküll und das Psychotherapie-Lehrbuch von Annelise Heigl-Evers u.a. wegen ihres grundlegenden Charakters im Literaturverzeichnis gesehen.

Fazit

Doch bleibt als Resümee: Jeder, der das Buch liest, wird einen Gewinn erzielen. Sei es, dass er das oft plakativ und gedankenlos benutzte Gesundheits- und Krankheitsvokabular befragt und überprüft, sei es, dass er in den Stand gesetzt wird, sich mit der Wirklichkeit im Gesundheitswesen auseinander zu setzen und hier neue Akzente zu setzen.


Rezension von
Dr. Alexander Brandenburg
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Zitiervorschlag
Alexander Brandenburg. Rezension vom 09.05.2008 zu: Alexa Franke: Modelle von Gesundheit und Krankheit. Verlag Hans Huber (Bern, Göttingen, Toronto, Seattle) 2008. Nachdruck der 1. Auflage. ISBN 978-3-456-84353-7. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/5503.php, Datum des Zugriffs 20.02.2020.


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