Peter Löcherbach, Wolfgang Klug et al. (Hrsg.): Case-Management

Rezensiert von Dipl.Soz.-Arb. Meinolf Westerkamp, 31.12.2002

Peter Löcherbach, Wolfgang Klug, Ruth Remmel-Fassbender, Wolf-Rainer Wendt (Hrsg.): Case-Management. Fall- und Systemsteuerung in Theorie und Praxis. Ernst Reinhardt Verlag (München) 2002. 284 Seiten. ISBN 978-3-497-01775-1. 19,90 EUR. CH: 34,90 sFr.

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Seit Erstellung der Rezension ist eine neuere Auflage mit der ISBN 978-3-497-02084-3 erschienen, auf die sich unsere Bestellmöglichkeiten beziehen.

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Das Thema

Case Management wurde in weiten Teilen bisher als Steuerungsinstrument im konkreten Fall verstanden. Weniger bedeutsam war, obwohl Praktiker bei der Anwendung auf entsprechende Schwierigkeiten stiessen, daß eine Umsetzung dieses Konzeptes auch von den es umgebenden Rahmenbedingungen abhängt. Dazu gehören die Verfügbarkeit und "Formbarkeit" der genutzten Leistungssysteme und die Verfügbarkeit über die finanziellen Mittel. Beide zusammen genommen ermöglichen erst die volle Ausschöpfung des Potentials des Case Management.

Soziale Arbeit in Deutschland ist zunächst nicht auf die Nutzung von Case Management ausgerichtet, ihre Struktur ist anders geartet, was bei Umsetzung von Case Management in bestehende Strukturen zu Problemen führt, die entweder zur Ablehnung des Konzeptes führen oder zu unzufriedenen Ergebnissen.

Case Management verspricht ein effektives und effizientes Arbeiten, eine bessere Gestaltung des Vorgehens, insbesondere bei komplexen Problemen. Aus ökonomischen Gründen sind auch die Leistungsträger an diesem Verfahren interessiert. Deshalb werden in den unterschiedlichsten Arbeitsbereichen Modelle entwickelt, die trotz ihrer unterschiedlichen Ausprägung alle unter der gleichen Bezeichnung gastieren. Deshalb muß wohl festgestellt werden, dass "nicht überall, wo Case Management draufsteht, auch Case Management drin ist".

Case Management steht für verschiedene Anwendungsbereiche und Modelle. Das Verfahren kommt in vielfältigen Formen zum Einsatz. Das Buch greift vorliegende Berichte und Erfahrungen auf, begleitet sie kritisch und will sie für den Alltag im Berufsfeld wie für die Ausbildung erläutern.

Die Autoren und ihre Themen

Mit dieser Fragestellung setzen sich die Autoren/innen in den drei Teilen des Buches auseinander.

Der erste Teil beschäftigt sich mit übergreifenden theoretischen, methodischen und forschungsrelevanten Fragen zur aktuellen Positionierung von Case Management im deutschsprachigen Raum (Wendt, Klug, Remmel-Fassbender, Lehrende an Fachbereichen des Sozialwesens).

Die Beiträge des zweiten Teils beschäftigen sich mit der praktischen Anwendung in verschiedenen Handlungsfeldern der Soziale Arbeit und des Gesundheitswesens (Porz/Poeswik/Erhardt, Fries, Schu, Sellin, Reis, Wissert, MitarbeiterInnen aus Praxis und Praxisforschung).

Auf dem Hintergrund dieser Beiträge befaßt sich Peter Löcherbach (Lehrender FH) im dritten Teil mit dem Anforderungsprofil eines Case Managers / einer Case Managerin. Hier geht es um Fragen nach den Kompetenzen, die erwartet und um das Wissen und die Fähigkeiten, die benötigt werden.

Der Inhalt

Wolf Rainer Wendt, erwiesener Kenner und Förderer des Case Managements macht in seinem Beitrag "Case Management: Stand und Position in der Bundesrepublik" deutlich, dass Case Management zwar in aller / vieler Munde ist, aber nicht immer die gleichen Inhalte meint. Deshalb muß zunächst grundsätzlich unterschieden werden zwischen den Ausprägungen als methodisches Konzept, wie es auf den Handlungsebene zum Einsatz kommt und einem Systemkonzept, wie es auf der administrativen Ebene genutzt wird.

Als methodisches Konzept versucht es den Fall zu steuern im Sinne des Kunden/Klienten (das Fallergebnis soll optimiert werden), als organisatorisches Konzept steuert es das Leistungssystem (die Leistungserbringung soll optimiert werden, oft im Interesse der Leistungsträger).

Aus personenbezogener Sicht – wenn das Interesse des Kunden/Klienten im Mittelpunkt steht – muß berücksichtigt werden, dass dieses Verfahren nur dann erfolgreich eingesetzt werden kann, wenn es mit einer Organisationsentwicklung verbunden ist, wenn also die zu erbringenden Leistung im Interesse des Kunden/Klienten organisiert werden, an den Klienten "angepasst" werden (und nicht umgekehrt). An Begriffen wie Case Management und Care Management werden die Unterschiede deutlich gemacht.

Eine funktionale Verknüpfung dieser Dimensionen des Case Managements ist im Einzelfall gefordert, erfolgt in der praktischen Arbeit aber noch selten. Wendt zeigt dies an verschieden Beispielen des Fall- und Versorgungsmanagements der Krankenkassen und an der Lotsenfunktion im Hausarztmodell, wie es in der Schweiz praktiziert wird auf. Aber diese Beispiele beziehen sich zunächst auf den "abgegrenzten" Bereich der medizinischen Versorgung im engeren Sinne.

Schwieriger wird es bei Komplexleistungen, wenn unterschiedliche Bedürfnisse im Mittelpunkt stehen und diese mit Leistungen unterschiedlicher Anbieter, die in verschiedenen Kontexten tätig sind, befriedigt werden müssen, die auf den Rahmen des Einzelfalles zugeschnitten werden sollen. Der Kunde / Klient mit seinen vom ihm definierten Bedürfnissen sollte "als souveräner Bürger" der Mittelpunkt der Überlegungen. Das ist weder im Sozial- noch im Gesundheitsbereich die Regel. Wendt zeigt auf, wo und wie in verschiedenen Handlungsfeldern der Sozialen Arbeit, im Gesundheitsbereich und der Psychiatrie erste Ansätze zur Umsetzung des Verfahrens gemacht werden und kommt zu dem Ergebnis, daß die Anwendung von Case Management stark strukturabhängig gehandhabt wird. Deshalb müsse es als Konzept generalistisch gelehrt, auf Konzeptreue bei der Implementierung geachtet werden um es dann in der Praxis weiterentwickeln zu können.

Im Mittelpunkt des Beitrages von Wolfgang Klug "Case Management im US-amerikanischen Kontext:, Anmerkungen zur Bilanz und Folgerungen für die deutsche Sozialarbeit" steht der Stand der Forschung im Ursprungsland des Case Managements , den USA. Wie hat sich Case Management entwickelt, welche Rolle spielen die programmatischen Grundgedanken des US-amerikanische Case Management wie Effizienz und Effektivität, Qualität von Leistungen, Kundenorientierung und Empowerment , welche Unterschiede bestehen zwischen einem system-driven (am System orientierten) und einem consumer-driven Case Management (am Klienten orientiert) , wie können Evaluationskonzepte aussehen und welche Strukturen und Prozeßstandards sind in den USA bereits entwickelt worden; das sind die Fragen, um die es hier geht.

Klug folgert daraus, worüber Wissenschaft und Praxis in der deutschen Sozialen Arbeit nachdenken müsse, z.B. über das doppelte Mandat unter der neuen Fragestellung der doppelten Loyalität gegenüber den unterschiedlichen Kunden (der eine erhält die Leistung, der andere bezahlt sie), die man nur in den Griff bekommen könne, indem es gelinge, innerhalb des Systems der Sozialen Arbeit selbst Effizienz und Effektivität als Standards zu etablieren und sich diese nicht von Ökonomen vorschreiben zu lassen.

Insofern fordert er Studien zur Wirkung, zur Kundenzufriedenheit und zur Effizienz des Case Managements.

Ruth Remmel-Fassbender setzt sich mit dem Case Management als einer spezifischen Methode der Sozialarbeit auseinander. Sie spürt den Entstehungsbedingungen und –gründen des Case Management nach, die verbunden mit der sozialökologischen Entwicklung neue/andere Schwerpunkte gesetzt haben, was sich festmachen läßt mit Begriffen wie sozialräumlich- und lebensweltorientiertes Arbeiten, Verschiebung von stationären zu ambulanten Maßnahmen und die zunehmende Forderung nach differenzierter Darstellung der fachlichen Leistungen.

Der stärker werdende Einfluss ökonomischer Entwicklung und die damit verbundene Qualitätsentwicklung führten dazu, daß die Aufgaben und Leistungsangebote der Sozialen Arbeit transparent und überprüfbar dargestellt werden müssten (Leistungsvereinbarungen, Entgelt- und Qualitätsvereinbarungen sind die Stichworte). Im Case Management könnten die inzwischen für Non-Profit-Organisationen gängigen Qualitätsverfahren und/oder die aus der Sozialen Arbeit entwickelte Qualifizierungsverfahren der Selbstevaluation integriert und nutzbar gemacht werden.

Die gesellschaftlichen Entwicklungen und veränderten Problemlagen führen in Jugend-, Sozialämtern und anderen Institutionen zur Entwicklung neuer Organisationsformen und Vorgehensweisen. Fallmanagement und Fallmanager sind zwei Begriffe aus diesem Zusammenhang, die verbunden mit sozialraumbezogenen Aufgaben zur Auseinandersetzung mit dem Case Management führen. Anhand verschiedenen praktischer Anwendungsbeispiele werden die Probleme bei der Umsetzung thematisiert, wobei immer wieder deutlich wird, daß die Systemvoraussetzungen (wie z.B. Ressourcenorientierung, Vernetzung, Kompetenzklärung-/ und –erweiterung, Qualitätssicherung, verstärkte Einbeziehung der Betroffenen in Fall- und Hilfeplankonferenzen) für die Anwendung von CM noch nicht optimal sind.

Die Beiträge des 2. Teils des Buches beschäftigen sich mit der praktischen Anwendung in 6 verschiedenen Arbeitsfeldern der Sozialen Arbeit und im Gesundheitswesen.

Porz, Podeswik, Erhardt (Case Management in der Sozialpädiatrie – Das Augsburger Modell) beschreiben die Entwicklung des aus der Klinik heraus entwickelten Nachsorgekonzeptes für Familien mit chronisch-, krebs- und schwerstkranken Kindern, das breiten Kreisen (dank Internetauftritt) auch unter dem Namen "Der Bunte Kreis" bekannt geworden ist. Hier erfährt man Näheres darüber. In diesem Modell geht es darum, medizinische, pflegerische, psychosoziale Aspekte in ein ganzheitliches Konzept zu bringen mit dem Ziel, die Familie und Helfer vor Ort kompetent zu machen, die anstehenden Aufgaben zu bewältigen. Hier ging es also darum, die Pflege/Versorgung aus dem stationären Bereich möglichst bruchlos in den ambulanten Bereich zu überführen, ohne die sonst üblichen Brüche, die im Rahmen von "Überweisungen" entstehen können.

Daß dabei diverse Schwierigkeiten zu überwinden sind, die nicht nur mit den unterschiedlichen Ansprüchen im stationären und ambulanten Bereich , sondern vor allem auch mit den verschiedenen unterschiedlichen beteiligten Berufsgruppen zu tun haben, wird hier eingehend betrachtet und es wird beschrieben, wie ein gemeinsames und abgestimmtes Vorgehen mittels Case Management realisiert werden konnte.

Hubert Fries (Case Management als Gesundheitsdienstleistung) stellt den Begriff des Versorgungsmanagements als Lenkungsmöglichkeit im öffentlichen Gesundheitswesen in den Mittelpunkt seines Beitrages. Managed Care, Desease Management, Case Management sind die Begriffe, die als konkrete Verfahren diesem Oberbegriff zugeordnet werden. Die optimale Behandlung der Krankheit des Patienten, die Reduzierung von Kosten, die Verringerung von stationären Aufenthalten stehen im Vordergrund dieser Bemühungen.

Wichtigster Ansatzpunkt für die praxisrelevante Umsetzung eines Case Managements ist hier die Substitution unnötiger Krankenhausaufenthalte durch ambulante Verfahren und damit die Verminderung stationärer Kosten, der Hauptkostenfaktor der medizinischen Versorgung in Deutschland ist.

Aus der medizinisch orientierten Perspektive des Autors werden Eckdaten und Definitionen für ein praktikables Case Management formuliert. Wie die konkrete Umsetzung aussehen kann wird an einem Beispiel eines Patienten nach Herzinfarkt geschildert und abschließend eingeschätzt, welche wirtschaftlichen Einsparpotentiale erzielt werden könnten.

Martina Schuh (Case Management in der Suchtkranken und Drogenhilfe – Ergebnisse eines Modellprojekte) beschreibt die Ergebnisse eines Modellprojekte, das vom Bundesministerium für Gesundheit in den Jahren 1995 – 2000 als sog. Kooperationsmodell nachgehender Sozialarbeit mit dem Ziel gefördert wurde, die Hilfen für chronisch , mehrfachbeeinträchtigt Abhängige von legalen und und/oder illegalen Suchtmitteln zu verbessern.

In der Beschreibung dieses Projektes läßt sich gut nachvollziehen, welche Probleme bei der Umsetzung auftauchen, wenn vorrangig eine individuelle Fallsteuerung im Vordergrund steht, aber auch welche Schwierigkeiten viele MitarbeiterInnen z.B. mit der Formulierung von operationalisierbaren Zielen und deren Abgrenzung zu Maßnahmen haben (zwei Grundformen, auf denen das Case Management aufbaut). Andererseits wird deutlich gemacht, welche vielfältigen Lernmöglichkeiten sich für die MitarbeiterInnen an diesem Konzept ergaben.

Von den Mitarbeitern und den institutionellen Rahmenbedingungen her müsse eine Anpassung an das Case Management erfolgen, weil das klassische berufliche Selbstverständnis in der Suchtkranken- und Drogenhilfe ("Komm-Struktur") hier nicht greife, weil die Arbeitsformen der zugehenden Arbeit im Case Management aus dem Rahmen der klassischen Beratungsarbeit herausfallen und weil Case Management auf die Kooperationen in der Region angewiesen sei. Das mache andere organisatorische Rahmenbedingungen erforderlich.

Christine Sellin (Case Management in der AIDS-Arbeit) untersucht den Einsatz des Case Managements in der Arbeit mit HIV-infizierten und AIDS-kranken Menschen.

Bundesweite Erhebungen bei Gesundheitsämtern und AIDS-Hilfen machten deutlich, daß Case Management als Methode zwar in vielen Einrichtungen bekannt ist, aber nur in Teilen und nicht konzeptgetreu angewandt wird. Einzelne Begriffe wie Assessment und Hilfeplanung seien zwar bekannt, aber es gebe keine einheitliche Struktur dafür. Klare Zielvorgaben seien eher selten, weshalb es nur selten zu einer klaren Beendigung oder gar zur Evaluation des Verfahrens komme. Gründe dafür sie sie u.a. in der personellen Besetzung (fehlende Kenntnisse über Case Management, zu wenig Zeit). Deshalb stellt sie an die Umsetzung von Case Management konkrete Forderungen für diesen Arbeitsbereich.

Claus Reis (Case Management als zentrales Element einer dienstleistungsorientierten Sozialhilfe) beschreibt die Umsetzung von Case Management im Rahmen von Modellprojekten, die auf dem Hintergrund anhaltend hoher Ausgaben für die Hilfe zum Lebensunterhalt und eingebunden in die Diskussionen um die "Neue Steuerung" in der öffentlichen Verwaltung von Trägern der Sozialhilfe erprobt werden. Bei der Diskussion um die Zukunft der Sozialhilfe gehe es darum, die jeweils richtige Kombination materieller und persönlicher Hilfe in der örtliche Sozialhilfepraxis zu bestimmen und ein entsprechendes Leistungsangebot als "komplexe" Dienstleistung unter Berücksichtigung der örtlich gewachsenen Aufgabenteilung zwischen öffentlichen und freien Trägern zu organisieren.

Im Auftrag des MASQT – NRW war Reis an der wissenschaftlichen Begleitung von zwei Modellprojekten beteiligt ("Sozialbüros" und "Integrierte Hilfe zur Arbeit"). Fußend auf diesen Ergebnissen macht er konkrete Vorschläge zur systematischen Umsetzung des Case Management im Rahmen einer dienstleistungsorientierten Sozialhilfe. Es wird konkret beschrieben, wie über das Case Management die einzelnen einzelfallbezogenen Handlungsformen kombiniert und integriert werden können, wie die Ausgestaltung der aus dem Case Management bekannten Funktionen / Rollen aussehen können und wie die beiden Varianten des "consumer-driven" und "system-driven" Case Management im Rahmen des Projektbereichs sich darstellen.

Um eine solche insgesamt hochkomplexe Dienstleistung zu realisieren, sei neben einer vertikalen Integration von Elementen (Fallsteuerung) eine horizontale Integration erforderlich, damit das konkret organisierte Hilfeangebot auch für den Einzelfall zur Verfügung stehe. Deshalb müsse die über das Case Management zu bewerkstelligende "Steuerung im Einzelfall" ergänzt werden durch eine Angebotssteuerung. M.a.W.: um die für potentielle Bedarfsfälle abgestimmten Angebote zeitnah zur Verfügung zu haben, müssen der Bedarf, die Bestände, die Zielentwicklung, Planung, Organisation usw. sichergestellt sein. Bedarfsanalyse und Bestandsanalyse seien dabei wesentliche Schnittstellen zu einer Sozialplanung vor Ort.

Michael Wissert (Case Management mit alten pflegebedürftigen Menschen) hat 1994/96 einen Modellversuch "Ergänzende Maßnahmen zur ambulanten Rehabilitation älterer Menschen" durchgeführt, mit dem Ziel, eine nicht gewünschte Heimunterbringung abzuwenden, hinauszuzögern und die Verweildauer in akutstationärer Behandlung zu verringern. Dabei ging es darum herauszufinden, welche Anforderungen an das Case Management in der Altenhilfe zu stellen sind.

Dabei konnten Aussagen über die erzielten Wirkungen bei den alten Menschen, ihren Angehörigen und den Trägern der Sozialhilfe gemacht werden, allerdings wurde auch deutlich, welche speziellen Schwierigkeiten (z.B. die unterschiedlichen Berufsgruppen) in diesem Arbeitsbereich eine Rolle spielen.

Bei einer Umsetzung von Case Management seien bestimmte Anforderungen an die Rahmenbedingungen zu stellen, es müsse geklärt werden, wann/ zu welchem Zeitpunkt das Case Management den alten Menschen angeboten werde, dann wer es finanziere, denn die alten Menschen – so habe sich gezeigt – würden es von sich aus als zu bezahlende Dienstleistung kaum akzeptieren.

Im dritten Teil des Buches befaßt sich Peter Löcherbach (Qualifizierung im Bereich des Case Management – Bedarf und Angebote) mit dem Anforderungsprofil eines Case Managers/ einer Case Managerin. Bisher erfolge weder im Gesundheits- und Pflegebereich noch im Sozialen Ausbildungsbereich eine ausreichende Vorbereitung auf die Tätigkeit als Case Manager.

Die individuelle Handlungskompetenz des Case Management unterteilt er in

1. Sach- und Systemkompetenz (dafür ist spezifisches Erklärungs-und Handlungswissen, Organisationswissen, Kenntnis der sozialen Infra- und Versorgungsstruktur und kulturellen Wissen erforderlich),
2. Methoden- und Verfahrenskompetenz (dazu gehören Konstruktionstechnik (von sozialen Netzwerken), Kommunikationstechniken in den verschiedenen ausgeübten Rollen, die Unterstützungstechnik (Case Manager als Coach sozialer Lernprozesse), die Fähigkeit zum Wissensmanagement und die Evaluationstechnik,
3. Sozialkompetenz (Kommunikations- und Interaktionsfähigkeit, Kooperationsfähigkeit, Koordinationsfähigkeit, Konfliktfähigkeit, Fähigkeit zur multidisziplinären Zusammenarbeit) und
4. Selbstkompetenz (Selbstsicherheit und Selbst-Bewusstsein, Fähigkeit und Bereitschaft zur Reflexion).

Mit einem Ausblick auf Weiterbildungsmöglichkeiten im Case Management werden vier Angebote von Fachhochschulen und Fortbildungseinrichtungen näher betrachtet. Weil sie sich in Inhalt und Umfang stark unterscheiden fordert er die Entwicklung von Standards für die künftigen Case Management-Weiterbildungen.

Dabei könne allerdings dieses "ideale" Kompetenzprofil nicht darüber hinwegtäuschen, dass in der Praxis der Systemsteuerung die Case-Management-Kompetenzen nur sinnvoll durch Integration in entsprechende Strukturen wirksam werden können. Parallel zur rapiden Verbreitung des Case Management in Deutschland müsse deshalb neben einer Qualifizierung der Anwender ein Ausbau der horizontalen Bausteine erfolgen durch Case Management-orientierte Organisationsstrukturen, die in die Sozial- und Gesundheitsplanung zu integrieren seien.

Noch unbeantwortet seien Fragen wie:

welche Mindeststandards müssen erfüllt sein, um von CaseManagement sprechen zu können,

welche Profession ist am besten geeignet für das CM,

welche Orientierung von CM ist die geeignetste :(consumer-driven (Fallsteuerung), system-driven (Systemsteuerung) oder eine Verbindung der beiden?

Zielgruppen

Das Buch wendet sich in erster Linie an Interessenten in Lehre und Praxis, die mit dem Grundmodell des Case Management vertraut sind. Geht es hier doch um Fragen, in welcher Form sich das Konzept umsetzen läßt und welche Rahmenbedingungen jeweils zu fordern sind. Praktiker werden anhand der verschiedenen dezidierten Berichte und Erfahrungen mit der Umsetzung von Case Management Parallelen zu eigenen Erfahrungen ziehen können und daraus neue Ideen für die weitere Arbeit entwickeln können. Lehrenden ergeben sich die verschiedensten Perspektiven für die Vermittlung von Grund- und Spezialqualifikationen für angehende Case Manager. Studierenden in höheren Semestern der sozialen und anderer Fachrichtungen bietet sich eine interessante Quelle für die Entwicklung eigener Schwerpunktsetzung in ihrem jeweiligen Arbeitsbereich. Aus den hier geschilderten Problemen (oder Fehlern, die andere gemacht haben) läßt sich interessantes lernen, wenn man es positiv betrachtet. Für Forschende in Lehre und Praxis bieten die vorgestellten Projekte interessante Beispiele und Hinweise für weitere Forschungsaufgaben.

Schließlich werden neben den einzelnen Praktikern auch die Berufsverbände wichtige Adressaten sein, weil die Frage: "Wer ist der beste Case Manager" noch nicht beantwortet ist.

Fazit

Wer als Praktiker oder Theoretiker aktuell mit dem Case Management konfrontiert ist kann von dem vorliegenden Text auf vielerlei Art profitieren. Die in den letzten Jahren vor allem in Zeitschriften-Artikeln geschilderten Erfahrungen werden hier praktisch– ohne Garantie auf Vollständigkeit – in einen Überblick gebracht, der die wesentlichen Aspekte der gegenwärtigen Diskussion in den Vordergrund rückt, die Verbindung herstellt zu aktuellen Diskussionen über die ökonomische Situation und ihre Auswirkungen auf die Soziale Arbeit , das neue Steuerungsmodell in der öffentlichen Verwaltung und die Qualitätsdebatte im medizinischen und soziale Bereich. Case Management wird dabei nicht als die "preiswerte Lösung" angeboten sondern als eine aus der Sozialen Arbeit heraus entwickelte Methode, die sinnvoll angewendet und ausdifferenziert für alle Beteiligten zum Gewinn werden kann.

Insofern ist dieses Buch kein Text, der der Anwendung harrt. Er ist der Ausgangspunkt für weitere Diskussionen.

Rezension von
Dipl.Soz.-Arb. Meinolf Westerkamp
Fachhochschule Dortmund, Fachbereich Sozialarbeit
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