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Steffen Fleßa: Grundzüge der Krankenhaussteuerung

Cover Steffen Fleßa: Grundzüge der Krankenhaussteuerung. Oldenbourg Verlag (München) 2008. 335 Seiten. ISBN 978-3-486-58279-6. 36,80 EUR.
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Thema

Das 2007 erschienene Lehrbuch hat die Instrumente der Krankenhaussteuerung zum Thema. Die "Grundzüge der Krankenhaussteuerung" sind der zweite von zwei Bänden zur Krankenhausbetriebswirtschaftslehre. Der Erste Band behandelt die Grundlagen der Krankenhaus-Betriebswirtschaftslehre (vgl. die Rezension). In seinem Vorwort weist Fleßa darauf hin, dass die Kenntnis der Grundlagen der Krankenhaus-Betriebswirtschaftslehre vorausgesetzt wird: Es sei im Rahmen eines strukturierten Lehrangebots sinnvoll, zuerst den Stoff der "Grundzüge der Krankenhaus-Betriebswirtschaftslehre" zu behandeln. "Erfahrene Führungskräfte in Krankenhäusern können jedoch auch ohne Kenntnis des ersten Bandes den Inhalt der "Grundzüge der Krankenhaussteuerung" mit Gewinn aufnehmen und in ihren Unternehmen umsetzen". Das Buch wende sich an Studierende und Praktiker gleichermaßen, die Ökonomen, Ärzte und Pfleger sowie andere Berufsgruppen, die in der Krankenhausführung tätig sind. Sie werden – so die Voraussage von Fleßa – "ihr berufliches Handeln auf Grundlage der Methoden und Modelle der Allgemeinen Betriebswirtschaftslehre reflektieren und ein umfassendes Verständnis der Steuerungsprozesse im Krankenhaus gewinnen".

Mit seinem Vorwort weist Fleßa auf die in den vergangenen Jahren enorm gestiegene Bedeutung ökonomischen Managements im Krankenhaus hin: "Nur wenige Bereiche der Betriebswirtschaftslehre haben in den letzten Jahren eine so turbulente Entwicklung genommen wie die Krankenhausbetriebslehre. Vor 15 Jahren war diese Branchenlehre in Deutschland praktisch nicht existent, da die Krankenhäuser nach dem Selbstkostendeckungsprinzip finanziert wurden. Eine Verwaltung nach geltendem Recht war notwendig, ein Denken in Wirtschaftlichkeit jedoch nicht nur unnötig, sondern geradezu töricht, da eine Effizienzverbesserung stets zu einer "Bestrafung" des Krankenhauses in den Folgejahren geführt haben." Die Krankenhausfinanzierung führte deshalb sowohl zu einem Desinteresse der Krankenhauspraxis an den Methoden der Betriebswirtschaftslehre als auch zu einer Vernachlässigung dieser Branche durch die ökonomische Wissenschaft.

Fleßa konnte als Verfasser des Kapitels zur Logistik im Krankenhaus den Universitätsprofessor aus Saarbrücken, Stefan Nickel, al Co-Autor gewinnen.

Methodisch wendet Fleßa die Erkenntnisse und Überlegungen der Kybernetik auf den Bereich der Gesundheitsversorgung im Krankenhaus an, um mit diesem speziellen betriebswirtschaftlichen Ansatz die komplexen Aufgabenstellungen für das Management darzustellen.

Fleßa beendet sein Vorwort mit der Widergabe des vollständigen Systemmodells eines Krankenhauses, dies war die letzte schaubildartige Darstellung im 1. Band "Grundlagen der Krankenhaus-Betriebswirtschaftslehre". Er verkündet im letzten Absatz seiner Vorwortes die Absicht, mit seinem kybernetischen Ansatz eine wissenschaftliche Lehre von der Krankenhaussteuerung zu entwickeln.

Autor

Der Verfasser, Steffen Fleßa, ist seit Dezember 2004 Professor für Allgemeine Betriebswirtschaftlehre und Gesundheitsmanagement, an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität in Greifswald. Seine Forschungsschwerpunkte werden wie folgt angegeben: Krankenhausbetriebslehre, Quantitative Methoden im Gesundheitsmanagement, Management der Nonprofit Organisationen.

Aufbau und Inhalt

Die Steuerung von Krankenhäusern im Zeitalter der Diagnosis Related Groups erfordert eine systematische und wissensbasierte Herangehensweise. Erfahrung, Intuition und Fachkompetenz in Medizin, Pflege oder allgemeiner Verwaltung genügen nicht mehr, um die komplexen und dynamischen Krankenhausbetriebe zu führen. Das vorliegende Lehrbuch entwickelt Instrumente der Krankenhaussteuerung und fügt sie in den Zusammenhang der Krankenhausbetriebslehre ein. Schwerpunkte sind hierbei Management, Controlling, Logistik, Informationswirtschaft und Strategie des Krankenhausbetriebes. Der Leser lernt nicht nur schnell umsetzbare Methoden kennen, sondern vor allem eine Denkweise erwerben: eine evidenzbasierte, zielsystemkonforme und nachhaltige Steuerung des Krankenhausbetriebes, die die verschiedenen Ziele des Betriebes (Qualität, Effizienz und Rentabilität) berücksichtigt.

In Kapitel 1 befasst sich Fleßa mit den allgemeinen Grundlagen des Management eines Krankenhauses. Für seinen integrativen Ansatz der Krankenhausführungslehre wählt er einen kybernetischen Ansatz. Die Kybernetik definiert er als die Kunst des Steuerns komplexer Systeme. In der Praxis werden die Begriffe Kybernetik (Steuerung), Management und Führung oft synonym verwendet. Planung, Organisation Personaleinsatz und Führung sind hierbei die Teilfunktionen, die jede für sich - aber auch in ihrem Zusammenwirken untereinander – zu beachten sind.

Laut Fleßa ist eine grundlegende Vorraussetzung für gutes Management ein klar definiertes Ziel- und Werte System das jeder Mitarbeiter kennt und nach dem er arbeiten kann. Ziel der Planung ist es eine Gesamtaufgabe zu erstellen die auf alle Sachgebiete und Führungsebenen angewendet werden kann. Die daraus resultierende Aufgabe der Organisation ist es, die Gesamtaufgabe in Teilaufgaben aufzugliedern und durch Koordination die Erfüllung der Gesamtleistung zu gewährleisten. Als Ergebnis einer guten Organisation steht die Stellenbildung. Hier greift das Personalmanagement/Personaleinsatz das durch Einsatz von Personalbedarfsplanung, Personalauswahl sowie Fort- und Weiterbildungen versucht die entstanden Plätze optimal zu besetzen. Auf diesen Bereichen aufgebaut kann nun eine gute Unternehmensführung durch vorrausschauende Führungsweise dien eigentlichen Zweck des Unternehmens eines guten Betriebsklimas erfüllen. Die Kunst der erfolgreichen Betriebssteuerung liegt darin, die Arbeitsteilung zu gewährleisten, um spezielle Bearbeitungen einzelner Aufgaben zu ermöglichen und gleichzeitig die vielen Aufgabenträger zu einem Ganzen zu koordinieren.

Herauszustreichen ist der kurze – subjektiv geprägte – Literaturüberblick zu den Themen allgemeine Betriebswirtschaftslehre, Krankenhaus-Betriebswirtschaftslehre, Management und Führung. Fleßa fasst die weiten Themen der Literatur für sich so zusammen: "Grundlegend ist jedoch die Erkenntnis, dass  das Management von Krankenhäusern systemisch sein muss, d.h. es muss Werte und Ziele kennen, alle leistungs- und funktionswirtschaftliche Funktionen einbeziehen, vom Kunden als Existenzgrund des Krankenhauses sowie von der Gesellschaft als Sinngrund ausgehen und den Mitarbeiter als wichtigste Ressource in einem individuellen und sozialen Prozess fokussieren" (Zitat S. 80 f).

In den folgenden Kapiteln werden die Instrumente für das Krankenhausmanagement dargestellt.

Kapitel 2 befasst sich mit dem Controlling, nach einem kurzen Überblick über die Geschichte und die Instrumente des Controlling spielen hierbei vor allem Rechnungswesen und Budgetierung eine Rolle. Neben der Produktion von Zahlen (der Controller sei ein "Zahlenknecht" (S. 84) ist besonders die Koordinationsfunktion herauszustellen, sie vollzieht sich in den Dimensionen horizontal, vertikal, institutionell und zeitlich. Eigentlich sei Steuerung und Koordination Aufgabe jeder Führungskraft und die Controllingabteilung stellt lediglich die Instrumente zur Verfügung, um diese Aufgabe wahrzunehmen. Da im Krankenhausführung mehrere Personen tätig sind (medizinischer Direktor, Pflegedienstleitung und Verwaltungsdirektor) und die Strukturen oft heterogen seien, sei das Krankenhauscontrolling besonders wichtig. Fleßa schreibt, dass durch die Fülle an Instrumenten und Kennzahlen im Krankenhauscontrolling klar definierte Standards, allgemeine Maßgrößen und verständliche Formate unumgänglich seien, um die einzelnen Abteilungen und Manager koordinieren zu können. Die größte Bedeutung hat hierbei das interne Rechnungswesen, da dessen Daten für die Ermittlung des Betriebserfolg und daraus resultierende Entscheidungen, sowie für andere Gebiete wie zum Beispiel die Budgetierung grundlegend sind. Auf über achtzig Seiten stellt der Autor folgende Instrumente des externen und internen Rechnungswesens vor:

  • Finanzbuchhaltung /Jahresabschluss (mit Krankenhausbuchführungs- und Abgrenzungsverordnung),
  • Kosten- und Leistungsrechnung mit klassischer Vollkostenrechnung, Prozesskostenrechnung, Deckungsbeitragsrechnung und DRG-Kalkulation),
  • Budgetierung (intern und extern) und
  • Betriebsstatistik (Leistungsstatistik, Medizincontrolling, Kennzahlenanalyse, Data Envelopment Analysis als Anwendungsfall des Benchmarking).

Bei diesen Instrumenten handelt es sich um Bestandteile des operativen Controllings. Instrumente des strategischen Controllings werden erst im letzten Kapitel dargestellt. Zum Schluss dieses Schwerpunktkapitels stellt Fleßa vier vertiefende Fallstudien vor, anhand derer die prinzipielle Herangehensweise des Krankenhausbetriebswirts verdeutlicht werden soll. Die Fallstudien betreffen

  1. Fallstudie zur Kostenartenrechnung
  2. Fallstudie zur Kostenstellenrechnung
  3. Fallstudie zur Kostenträgerrechnung
  4. Fallstudie zur Data Envelopment Analysis.

Kapitel 3 ist der Logistik gewidmet. Einer kurzen Einleitung, die sich mit Definitionen, Aufgaben, Prinzipien und Merkmalen der Logistik befasst, folgt eine Beschreibung der Bereiche der Krankenhauslogistik sowie eine Ausführung über Lagerlogistik und Lagerbestandmanagement. Es wird dargelegt, dass eine effektive Logistik für ein Krankenhaus ebenso entscheidend ist wie ein effektives Management, da ohne die richtigen Materialien am richtigen Ort Produktionsprozesse nicht zielkonform ablaufen können. Die Darstellung der logistischen Komplexität, die heutzutage vor allem durch Computerprogramme gemeistert wird, erfolgt in diesem Kapitel grafisch durch Diagramme und mathematisch-formal durch Formeln (etwa zur optimalen Bestellmenge im Lagerbestandsmanagement).

In Kapitel 4 geht es um die Informationswirtschaft. Der Erläuterung der Grundlagen schließt sich hier eine Ausführung über das Krankenhausinformationssystem an. Fleßa schreibt, dass eine gute computergestützte EDV ebenso eine Vorraussetzung für ein funktionierendes Krankenhaus darstellt wie funktionierende Elektronik oder Wasserversorgung. Er gibt jedoch auch zu bedenken, dass das Kommunikationssystem auch interpersonell eine wichtige Rolle spielt. Deswegen ist es integrative Aufgabe der Informationswirtschaft, auch diese Prozesse zu planen und zu gestalten. An Spezialinstrumenten wird die elektronische Patientenakte und die Telematik kurz dargestellt.  Dieses Kapitel ist schlank gehalten, da Fleßa unterstellt, dass Grundkenntnisse der Informationswirtschaft für die Führungskraft ausreichend sind. Die technische Umsetzung sei Fachkräften zu überlassen.

Kapitel 5 erläutert die strategischen Steuerungsinstrumente., die zusätzlich zu den in den ersten vier Kapiteln dargestellten Instrumenten für die Steuerung des Tagesgeschäfts nötig sind, um auch den Krankenhausbetrieb langfristig in die richtige Richtung zu steuern. Denn gerade im Gesundheitswesen mit seinen starken Veränderungen in den gesundheitspolitischen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen ist die Vorgabe des richtigen Kurses von fundamentaler Bedeutung. Nachdem auch hier die theoretischen Grundlagen dargelegt werden, wendet sich der Autor besonders der Geschäftsfeld- und Leistungspolitik, der Personalpolitik und der Autonomiepolitik zu. Die Autonomie ist ein besonders wichtiges Thema für Krankenhäuser, da diese in den Funktionen Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege im Zusammenspiel mit anderen Gesundheitseinrichtungen stehen. Es ergibt sich hieraus ein besonderer Bedarf an Zusammenarbeit und Kooperation. Die Methoden der Systemanalyse liefern gerade für diese Fragen geeignete Antworten (Netzwerkanalyse usw.). Fleßa stellt in einer Übersicht die verschiedenen gesetzlichen Schritte hin zu einer verstärkten vertikalen Zusammenarbeit von Anbietern des stationären und ambulanten Bereichs dar, seit 1989 reicht seine Übersicht, die acht "Gesundheitsreformen" umfasst! Angesprochene Projekte der Gesundheitspolitik sind Managed-Care und Disease-Management-Programme, die Integrierte Versorgung und die ambulante Versorgung im Krankenhaus, medizinische Versorgungszentren usw.

Für die horizontale Zusammenarbeit präsentiert Fleßa ein mathematisches Modell zur Optimierung der Zusammenarbeit. Hintergrund der Modellierung ist das Modell zur Ermittlung des optimalen Leistungsprogramms (es werden dabei die Leistungen so gesteuert, dass – unter der Einhaltung von finanziellen und kapazitätsmäßigen Nebenbedingungen – die Deckungsbeiträge je DRG maximiert werden). Diese Modellüberlegungen werden anhand eines einfachen Fallbeispiels veranschaulicht. Es zeigt sich die Notwendigkeit, "Rosinenpickerei" zu verhindern, d.h. dass nicht alle Krankenhäuser einer Region nur die DRGs mit positivem Deckungsbeitrag (= Stückgewinn) anbieten dürfen, da sonst bestimmte Leistungen gar nicht angeboten werden.

Für die vertikale Kooperation erfolgt ebenfalls eine mathematische Formulierung anhand eines Fallbeispiels für ein Akutkrankenhaus und eine Rehaklinik.

Krankenhäuser, so Fleßa, sind zunehmend Dynamik und Komplexität unterworfen, so passiert es, dass Bedürfnisse sich verändern oder der Bedarf von Bedürfnissen sich wandelt  und so vorher verlässliche Patientengruppen wegfallen (beispielsweise erwähnt ist hier die Geburtenrate). Solchen Trendänderungen zufolge sind Angebote zu verändern bzw. durch neue Angebote zu ersetzen. Solche Veränderungen betreffen zunehmend die Finanzierungsmechanismen und die Sonderstellung des Krankenhauses. Alles in allem, meint Fleßa, sind die heutigen Krankenhäuser extrem vom Wandel betroffen und werden dies auch in Zukunft sein. Aus diesem Grund müssen die Veränderungsprozesse gut geplant und gestaltet sein, da das Krankenhaus sonst von der Entwicklung überrollt wird. Vorrausschauendes Handeln ist gefordert, denn Fleßa meint, dass ein Krankenhaus von heute schon planen muss, welche Leistung es welcher Kundengruppe in 15 Jahren anbieten möchte, da sonst die Konkurrenten den Markt übernehmen werden. Ähnlich sieht es bei Fort- und Weiterbildungen sowie bei Kauf- und Wiederkaufentscheidungen sowie bei der Medienpräsenz aus. Fleßa sieht ein Problem darin, dass staatliche und karitative Unternehmen jeder für sich die Zukunftsentwicklung plane, während Klinikketten bei ihrer Zukunftsplanung alle Krankenhäuser ihrer Gruppe berücksichtigen. Hieraus folgert Fleßa, dass auch staatliche oder karitative Einrichtungen über Zusammenschlüsse und verstärkte Kooperation nachzudenken beginnen.

Abschließend wird dargelegt, dass nur eine gute Kombination auf operativen, also kurzfristigen und linearen, Management und strategischem, also langfristigen und risikobereitem, Management zu einer erfolgreichen und zukunftsorientierten Entwicklung führen kann

Das von Fleßa wiedergegebene Literaturverzeichnis am Ende des Buches ist eher kurz gehalten, es umfasst sechs Seiten. Am Schluss jedes Kapitels hatte Fleßa ja bereits Literaturempfehlungen gegeben. Fleßa gibt im übrigen nur die tatsächlich von ihm verwendete Literatur an.

Das Literaturverzeichnis wird ergänzt um ein ausführliches Stichwortverzeichnis (acht Seiten).

Diskussion

Fleßas Buch ist der zweite Teil eines erstaunlichen Projektes: der umfassenden Einordnung der Steuerungsprobleme eines Krankenhauses unter einen betriebswirtschaftlichen Ansatz in "einem Guss". Der spezielle, kybernetische Ansatz liefert dafür eine ideale Arbeitsgrundlage. Wenn auch m. E. einschränkend anzumerken ist, dass der Ansatz der Kybernetik nicht der Ansatz der Mehrheit der Betriebswirtschaftslehrer in Deutschland (oder im internationalen Bereich) ist.

Fleßa stellt seinem Buch selber ein vorsichtiges Urteil aus: Im Schlusskapitel "Ausblick" fragt er sich selber, ob es ihm gelungen ist, sein im Vorwort proklamierten Ziel, eine umfassenden Krankenhausbetriebswirtschaftslehre aus dem "Forschungsgebäude der Allgemeinen Betriebswirtschaftslehre" abzuleiten, in Ansätzen zu verwirklichen. Seiner eigenen Einschätzung nach ist ihm mit dem Buch "Grundzüge der Krankenhaussteuerung" – dieses Buch ist der Fortsetzungsband zu seinem Grundlagenwerk "Grundzüge der Krankenhausbetriebswirtschaftslehre" – wenigsten die Vorgabe eines Rahmenmodells gelungen, in das "einige wichtige Teilfunktionen sinnvoll eingehängt werden können". Eine "konsistente und vollständige Verknüpfung" der von ihm vorgeschlagenen Teilaspekte sei ihm aber (noch) nicht gelungen. Insbesondere zwischen den Ausführungen zu den operativen und strategischen Instrumenten sind noch vielfältige Relativierungen und Rückgriffe nötig.

Negativ anzukreiden ist dem Buch, dass die Logistik und Informationstechnologie sehr "schlank" abgehandelt werden. Hier wäre eine ausführlichere Darstellung wünschenswert.

M.E. stellt das Werk von Fleßa zu den Grundzügen der Krankenhaussteuerung eine wesentliche Bereicherung der gerade erst im Entstehen begriffenen Krankenhausbetriebswirtschaftslehre dar. Sicher wird es wegen seiner systemtheoretischen Ausrichtung und Prägung nicht zu einem Standardlehrbuch werden. Auch die theoretisch-mathematischen Ausführungen sind eine nicht übliche Schwerpunktsetzung in der betriebswirtschaftlichen Managementliteratur.

Ausführungen zu Strategien und Innovationen im Krankenhaus (z.B. zu Innovationskeimlingen, Franchisekonzepten, Zusammenarbeit mit Tourismusanbietern, usw.) gehören eindeutig zu den kreativen Stärken dieses Lehrbuchs.

Die modellhaften Ausführungen mit ihren mathematischen Formeldarstellung sind für den traditionelle ausgebildeten und denkenden Krankenhausmanager "schweres Brot". Ob sich in Zukunft mehr Betriebswirte finden, die in diese Richtung denken und arbeiten werden, vermag auch der Verfasser dieser Buchbesprechung nicht abschließend zu beurteilen. Hier hat das Lehrwerk einen stark akademischen Anspruch.

Fazit

Insgesamt gesehen handelt es sich m.E. um ein Werk, das zahlreiche Anregungen enthält für den, der abseits der üblichen Pfade die Ökonomie eines Krankenhauses analysieren will. Wer eine zweite Meinung zu einem Standardproblem erfahren will, ist bei Fleßa gut aufgehoben. Im akademischen Diskurs wird das Werk zudem wegen seiner Stringenz und seines eigenen Ansatzes eine eigene Bedeutung erhalten.

Hilfreich und lesenswert sind die Literaturhinweise zu den verschiedenen Themen. Wer sich beispielsweise einen raschen Überblick über die betriebswirtschaftliche bzw. Managementliteratur zum Thema Strategisches Management im Krankenhaus verschaffen will, erhält hier von Fleßa exzellente Unterstützung.

Wünschenswert wäre es, dass diesem Buch (gemeinsam mit dem zugrunde liegenden Grundlagewerk) ein breiter Leserkreis beschieden wird. Der Praktiker aus dem Krankenhausmanagement, der sich schnell in die herrschende Managementkonzepte und die geläufigen Instrumente einarbeiten will, wird sich aber – nach Meinung des Verfassers dieser Buchbesprechung – eher auf ein Standard-Lehrwerk, das nach üblicher Methodik vorgeht, stützen.


Rezension von
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 07.07.2008 zu: Steffen Fleßa: Grundzüge der Krankenhaussteuerung. Oldenbourg Verlag (München) 2008. ISBN 978-3-486-58279-6. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/5972.php, Datum des Zugriffs 25.05.2020.


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ISSN 2190-9245

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