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Gottfried Fischer: Kausale Psychotherapie

Cover Gottfried Fischer: Kausale Psychotherapie. Manual zur ätiologieorientierten Behandlung psychotraumatischer und neurotischer Störungen. Asanger Verlag (Kröning) 2007. 653 Seiten. ISBN 978-3-89334-435-2. 75,00 EUR.
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Thema

Der Band „Kausale Psychotherapie“ ist ein Therapiemanual zur Behandlung psychotraumatischer und neurotischer Störungen. Die Interventionen richten sich dabei nach der Ätiologie psychischer Störungsbilder, wobei der Fokus auf den traumatischen Erfahrungen und deren Auswirkungen, biologischen Faktoren, sowie sozialisationsbedingten Einflussgrößen liegt. Anspruch und Herangehensweise in der hier vorgeschlagenen Psychotherapie ist eine kausale, also an den Wurzeln der Störung ansetzende Behandlung, statt einer lediglich an symptomatischer Heilung ausgerichteten Interventionsstrategie. Fischer verfolgt insgesamt einen integrativen Therapieansatz, wobei Elemente aus psychodynamischen Therapieschulen, vor allem der Psychoanalyse, der Verhaltenstherapie und klaren Leitlinien zur Therapieplanung im Sinn einer psychodynamisch-behavioralen Therapie vereint werden. Der Autor verfolgt mit diesem Band den Aufbau einer Psychotherapie als eigenständiger wissenschaftlicher Disziplin und arbeitet damit an der Ausformulierung einer „Allgemeinen Psychotherapie“ .

Autorin/Hintergrund

Nach Studium der Psychologie, Philosophie und Germanistik in München und Freiburg Habilitation im Fach Medizinische Psychologie. Langjähriger Leiter des Instituts für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität Köln. Fischer sieht sich selbst als Begründer der Psychotraumatologie in Deutschland, in diesem Zusammenhang umfangreiche Publikationen, u. a. ein „Lehruch der Psychotraumatologie“, „Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie“ und „Neue Wege aus dem Trauma“. Als Psychoanalytiker und Psychotherapeut tätig in Behandlung und Ausbildung. Umfangreiche Forschungstätigkeit als Forschungsleiter des Deutschen Instituts für Psychotraumatologie. Gottfried Fischer arbeitet langjährig an der Installation der Psychotherapie als eigenständige Wissenschaft; neben seinen Tätigkeitsschwerpunkten in Lehre und Forschung und seiner Arbeit als Psychotherapeut verfolgt er dieses Ziel auch in der „Deutschen Gesellschaft für Psychotherapiewissenschaft (DGPTW)“, deren Geschäftsführer er ist.

Aufbau und Inhalt

Der Band enthält ein komplettes Therapiemanual das in sieben Abschnitten die Stufen einer kausalen Psychotherapie theoretisch, und das heißt hier psychotherapiewissenschaftlich begründet und konkret beschreibt. In einem vorangestellten Abschnitt formuliert Fischer die Grundzüge der kausalen Psychotherapie. Im Anhang finden sich neben einem sehr hilfreichem Glossar nebst Sachregister Verzeichnisse zu den im 653 Seiten starken Werk verwendeten Abbildungen und Tabellen, sowie eine Zusammenfassung der zentralen therapeutischen Prinzipien, Regeln und Standardinterventionslinien.

Einführung. Als kausale Psychotherapie beschreibt Fischer die Behandlungsstrategien, welche Pathogenese, Symptomatologie und Ätiologie als umfassende Theorie von Krankheiten, deren Entstehung und Verlauf auffassen. In der Psychotherapie geht es ihm um eine möglichst vollständige Heilung durch Wiederherstellung der dialektischen Selbstregulation der Patienten. Dabei steht die Beseitigung der wesentlichen Bedingungen einer psychischen Störung im Mittelpunkt der Interventionen. Ursachen psychischer Störungen können dabei in psychischen Traumatisierungen als eigenständige ätiologische Einflusssphäre, biologischen Prädispositionen und Besonderheiten im Sozialisationsprozess (Über- bzw. Untersozialisation) liegen. Im Sinn eines bio-psycho-sozialen Störungs- und Therapieverständnisses werden Symptome, etwa eine psychische Störung, als Ende des (bisherigen) Krankheitsverlaufs aufgefasst. Die Behandlung zielt auf die gestörte Passung von Subjekt und Objekt aus ihrem determinativen Kontext heraus. Durch diesen an den Ursachen der Störung orientierten Therapieansatz kommt es zu einer umfassenden Besserung und Heilung, in diesem Zusammenhang zu einer Milderung oder Auflösung der Symptome. Fischer fordert eine umfassende, kausale Psychotherapie, welche zwar umfangreicher, langwieriger (und damit kostenintensiver) ist, gegenüber lösungsorientierten und Kurzzeittherapien jedoch eher zu einer langfristigen und nachhaltigen Heilung führt.

Im ersten Abschnitt des Manuals werden theoretische Grundlagen der Psychotherapie(wissenschaft) skizziert. Auf gut 120 Seiten fasst Fischer den Wissensbestand der Psychotherapie zusammen. Mit Verweis auf Antonovskys Salutogenesemodell formuliert der Autor zentrale Merkmale für Prävention und dauerhafte Widerstandsfähigkeit. Psychotherapie wird hier als Intervention beschrieben, die es Patienten ermöglicht zentrale Aspekte wie Verstehbarkeit, Sinnhaftigkeit und Handhabbarkeit (z. B. von Krisen, Belastungen, Traumata) wieder zu erlangen. Umfassend werden weiter die bislang bekannten und tradierten Aspekte im Bereich Störungswissen zusammengefasst. Deutlich grenzt sich Fischer hier (erneut) von Neuro-psychotherapeutischen Strömungen (z. B. Grawe) ab, deren Ansatz er, für den Rezensenten nicht immer ganz nachvollziehbar, als „eigenartige Vermischung von kausaler Psychotherapie und neurologischem Reduktionismus“ (S. 31) und als „„Kurzschluss“ zwischen Neurologie und Psychotherapie“ (ebd.) kritisiert. Von großer Bedeutung ist Fischer der Bereich der Biosemiotik. Psychotherapie ist u. a. auf Sprache und Kognition fokussiert, wobei es um die Identifikation der zugrunde liegenden semiotischen Grammatik geht, also der emotionalen und sprachlichen Strukturen eines Menschen. In einem ausführlichen Unterabschnitt beschreibt Fischer ein allgemeines dialektisches Veränderungsmodell in der Psychotherapie. Mit Verweis auf die Arbeiten Piagets zur Entwicklungspsychologie erfolgt hier eine Einführung in den Prozess der Selbstreflexion im Rahmen von Entwicklungs- und Veränderungsprozessen, wobei Individuen bislang kognitiv unbewusste Operationen zum Gegenstand ihrer Reflexion machen. Fischer hat diesen Vorgang, der bislang für Entwicklungsprozesse bei Kindern und Jugendlichen beschrieben ist, schon vor Jahren in einem eigenen Forschungsprojekt hinsichtlich der Veränderungsprozesse in Psychotherapien beforscht und nachgewiesen. Kognitive Entwicklung und komplexe Veränderungsprozesse finden demnach in dialektischen Reflexionsvorgängen statt, welche durch therapeutische Arbeit in Gang gesetzt, intensiviert und abgeschlossen (neue Entwicklungsstufe) werden können.
Neben biologischen und psychodynamischen Aspekten sind Fischer Sozialisationsfaktoren als Bedingungsgrundlage für psychische Störungen besonders wichtig. Mit dem Begriff der Über- bzw. Untersozialisation werden typische Konstellationen (z. B. „Normative, rigide Erziehung“ bzw. „Inkonsistente Regeln“, S. 117) beschrieben und tabellarisch aufgelistet, welche zu einem sozialisatorischen „Ätiologramm“ zusammen geführt und beschrieben werden.
Der Gesamt erste Abschnitt „Theorie“ nähert sich aus unterschiedlichen Richtungen der Frage „Was hat eine Störung verursacht?“ Als mulitkausales Bedingungsgefüge entwickelt Fischer die „nosologische Pyramide“ (S. 119), womit ein umfassendes Störungsverständnis skizziert wird, welche Ätiologie, Pathogenese und Symptomatologie als aufeinander aufbauend und ineinander verzahnt begreift. Für die folgenden Kapitel, insbesondere den Interventionsteil, stellt dieses Konstrukt das zentrale Gerüst für eine kausale Psychotherapie dar.

Im zweiten Abschnitt „Praxeologie“ beschreibt Fischer die Theorie der psychotherapeutischen Praxis. Wesentliches Element dieser Theorie ist dem Autor das Wie der Veränderung von Personen, die an bestimmten Störungen leiden. Fischer stellt in diesem Zusammenhang den gegenwärtigen Stand der Psychotherapieforschung dar, welche die therapeutische Beziehung in den Mittelpunkt stellt, auf deren Grundlage ein mehrphasiger Therapieprozess aufbaut. Zentrum dieses Prozesses ist eine Therapieregel, welche der Autor als „N + 1“ beschreibt: „N + 1 besagt, dass die Intervention vom gegenüber den pathologischen Phänomenen (level N) nächsthöherem Strukturniveau (N +1) ausgehen muss. Sinnvollerweise werden die dort vorhandenen Ressourcen in die Interventionslinie einbezogen. Die Intervention zielt darauf ab, die Oszillation zwischen Level N und N+1 zu verstärken und den Übergang zur Meta-Ebene (= N+1) zu erleichtern“ (S. 150). Dieses schrittweise Vorgehen wird an einem umfangreichen Fallbeispiel beschrieben und erläutert, Zwischenschritte und einzelne Therapiestrategien, welche den Prinzipien Entwicklungsorientierung und Trainingsorientierung folgen, werden beschrieben. Der sich aus diesem Therapieprinzip entwickelnde Therapieprozess bedarf einer genauen Verlaufssteuerung. Fischer bietet hier ein 4-Phasenmodell, welches zwischen Einleitungsphase (strukturierend), Konsolidierungsphase (Festigung des Arbeitsbündnisses, Festigung der Selbstkonstanz), Mittelphase (emotionales Durcharbeiten) und Abschlussphase (Trennung und Trauer) unterscheidet. Die den einzelnen Therapieabschnitten zugrunde liegenden diagnostischen Prozesse und das Management psychotherapeutischer Krisensituationen, sowie der komplette Therapieverlauf, stellen nach Fischer (mit Rückgriff auf Frederic Vester) ein biokybernetisches Modell dar, dessen Dokumentation und Auswertung einer verbindlichen Struktur folgen muss. Fischer bietet hierfür ein komplexes Diagnose-, Therapieverlaufs-, Dokumentations- und Auswertungsprogramm an. Dafür steht mit KÖDOPS, dem „Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie Traumabehandlung“ ein computergestütztes Handbuch und Softwarepaket zur Verfügung (www.koedops.de), wodurch das komplexe Geschehen einer Psychotherapie dokumentiert und (notfalls) auch rekonstruiert werden kann (Nebenbei: mit diesem Dokumentationsmanual steht gleichzeitig eine hervorragende Datengrundlage für Psychotherapieforschung zur Verfügung!). KÖDOPS ist als eigentständige Dokumentations- und Planungssoftware zusätzlich erhältlich. Den Abschluss des Praxeologiekapitels bilden Darstellungen zu den einzelnen Therapieabschnitten (Beziehungsaufabau und -gestaltung, Stufen therapeutischer Veränderung) und einzelner Therapieaspekte und -aufgaben.

Im dritten Abschnitt wird die mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie (MPTT), die Fischer bereits im Jahr 2000 vorgelegt hat, in leicht überarbeiteter und ergänzter Form wiedergegeben. Das MPTT ist ein geschütztes Therapieverfahren, dessen Vermittlung und Training exklusiv durch das Deutsche Institut für Psychotraumatologie e. V. (DIPT), dessen Forschungsleiter Gottfried Fischer ist, erfolgt. Das MPTT ist speziell für Störungen indiziert, bei denen eine psychotraumatische Ätiologie überwiegt. Der komplette Therapieaufbau von Erstkontakt, Diagnostik, Indikation, weiterführende Behandlung und Therapieabschluss ist manualisiert beschrieben. Für die einzelnen Therapieabschnitte und in der Praxis bedeutsame Therapiesituationen werden ausführliche Therapietechniken und Interventionsmöglichkeiten erläutert. Das Therapieprogramm besticht neben seiner klaren Struktur und dem logischen Aufbau durch seine Vielzahl an Fallbeispielen und konkrete Handlungsbeispiele. Fischer gibt auf gut 220 Seiten einen genauen Einblick in das MPTT, auch in speziellen Anwendungsgebieten, etwa in der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen. Hinweise zur Gestaltung des Erstkontaktes, Krisenintervention, die Darstellung der MPTT-Standardversion, sowie die Darstellung mittel- und langfristiger Therapieprozesse stellen die Stärken des Therapiemanuals heraus. Anhand ausführlicher Therapieverlaufsbeschreibungen, z. B. zu einer 10stündigen Akuttherapie nach Banküberfall, werden die Manualhinweise mit Praxis gefüllt und belebt. Durch die Darstellung des MPTT wird deutlich, dass die klar strukturierte, manualisierte Therapie gegenüber unstrukturierten, intuitiv geführten Psychotherapien wesentliche Stärken hat: die Verbindlichkeit der Interventionen, die Verknüpfung eines umfassenden Störungs- und Ursachenverständnisses mit einer gesteuerten, komplexen, teilweise standardisierten Interventionsform ermöglicht eine klarere Therapieplanung, Dokumentation und Verlaufsauswertung. Das große Ziel Fischers, die Verbesserung der Therapiequalität in der Psychotherapie und ein kausales, ätiologieorientiertes, empirisch überprüftes Vorgehen in Diagnostik und Therapie (wie es auch der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen fordert) rückt so ein Stück näher.

Kapitel 4 und 5 sind den sozialisationsbedingten Störungsanteilen psychischer Störungen gewidmet. Zentrale Begriffe sind Fischer hier die Über- und Untersozialisation. Als Störungshintergrund beschreibt der Begriff „Übersozialisation“ den Widerspruch zwischen Kultur und Natürlichkeit des Menschen. Das Kind/der Jugendliche trifft auf einen Erziehungsstil, der Natur und Kultur in Gegensatz zueinander bringt und so das natürliche Interesse des Kindes an Triebbefriedigung, Selbstbehauptung, Eigenständigkeit und Orientierung negativ definiert. Im Erwachsenenalter kommt es in Folge dieser negativen Definition zu Problemen mit Trieb- und Selbstbeherrschung, Störungen in der psychosexuellen Entwicklung und „narzisstischen Störungen“. Als zentrale Interventionslinie schlägt Fischer hier die „Zuwendung zur inneren Gegenwart“ (S. 491) vor: die Fokussierung auf die „innere Bühne“, auf der persönlichkeitstypische Erlebniszustände präsentiert werden. Der Therapeut erarbeitet mit dem Patienten dessen Erlebniszustände in freier Form. Auf Grundlage einer Übertragungsbeziehung wird an grundsätzlichen Beziehungsschemata und am Mechanismus des Verdrängens von Triebimpulsen und Wünschen und schließlich an der Förderung der Eigenintiative gearbeitet.
Untersozialisation bezeichnet die Spaltung von „Besonderem (Individuum) und gesellschaftlich Allgemeinen, in einem Gegeneinander dieser Momente in der Form einer Überordnung des Besonderen über das Allgemeine“ (S. 508). Sozialisation und Individuation „entgleisen“ dabei unter Verzerrung von Regeln und Normen, die zum Kernbestand menschlichen Zusammenlebens gehören. Ein besonderer Aspekt ist dabei die Verwahrlosung als Minderung oder Verlust der individualisierten Aufmerksamkeit; ein Bruch des „sozialen Kontrakts“ zwischen Eltern und Kind. Hier setzt die Therapie u. a. mit dem Einsatz konkreter Trainingselemente zur Überwindung eingeschliffener, destruktiver Verhaltensmuster an.

Kapitel 6 befasst sich mit der psychobiologischen Ätiologie, also der im genetischen Kode übermittelten und lebensgeschichtlich erworbenen biopsychologischen Disposititionen. Dazu zählen hirnorganisch bedingte Störungsbilder, etwa Störungen im Serotoninhaushalt, welche durch genetische Faktoren, aber auch durch frühkindliche Deprivationserfahrungen ausgelöst werden und zu einer lebenslangen Disposititon zu depressiven Reaktionen führen können. Der Therapieansatz richtet sich hier darauf, „die Dialektik der beiden Erlebnisphasen von Körper-Haben und Körper-Sein wieder herzustellen“ (S. 529), welche unter bestimmten Voraussetzungen auch medikamentös erfolgen muss, um z. B. in akuten Intrusionsphasen die Befindlichkeit des Patienten zu erleichtern und so überhaupt die Voraussetzung für eine psychotherapeutische Intervention zu schaffen.

Im abschließenden siebten Kapitel befasst sich Fischer mit dem Qualitätsmanagement in der psychotherapeutischen Praxis. In Einklang mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss der KBV in Deutschland fordert Fischer ein Qualitätsmanagement in der Psychotherapie, welche eine verbindliche Dokumentation der Behandlungsverläufe und der Beratung sicher stellt und die Dokumentation der Qualitätsziele und der ergriffenen Maßnahmen dokumentiert. Fischer verweist hier auf das von ihm mitentwickelte KÖDOPS (s. o.), wodurch u. a. eine unaufwändige Dokumentation der einzelnen Therapiesitzungen, die Planung, Dokumentation und Evaluation der Psychotherapie nach quantitativen und qualitativen Kriterien sicher gestellt werden können und damit computergestützte Berichte für Kostenträger etc. erstellt werden können. Mit Hilfe des so gewonnenen Datenmaterials lassen sich ferner Studien zur Wirksamkeit der mehrdimensionalen, psychodynamischen Traumatherapie (MPTT) durchführen, wodurch ein wichtiger Schritt hin zu einer evidenzbasierten Psychotherapie gemacht wird. Fischer gibt hier zum Abschluss einen allgemeinen Überblick zur internationalen Wirksamkeitsforschung, welche u. a. hohe Effektstärken für MPTT und EMDR-Behandlung nachweisen.

Zielgruppe

Der Band „Kausale Psychotherapie“ richtet sich vorwiegend an ausgebildete Psychotherapeuten oder Psychotherapeuten in Weiterbildung, welche anhand eines Therapiemanuals arbeiten wollen. Als Lehr- und Lernbuch eignet sich das umfangreiche Werk, da die umfangreichen theoretischen Ausführungen durch zahlreiche Fall- und Handlungsbeispiele ergänzt werden. Zur Wissensüberprüfung stehen im Internet (www.koedops.de) Feedback-Fragen zur Verfügung, wo auch Trainingskurse zum Umgang mit dem Manual angeboten werden. Daneben werden an Psychotherapie Interessierte von dem Band profitieren, da grundlegende Aspekte dieser Wissenschaft vermittelt und in Beispielen anschaulich dargestellt werden.

Fazit

Das Therapiemanual präsentiert keine Neuerungen auf dem Gebiet der Psychotherapie, fasst vielmehr bekanntes und bewährtes Wissen zusammen und fundiert so die vorgeschlagenen Therapieinterventionen ausführlich theoretisch und handlungswissenschaftlich im Sinn einer Praxeologie. Mit dem MPTT liegt ein strukturierter und sehr umfassender, dabei immer übersichtlicher Katalog für die Therapieplanung und -gestaltung vor. Als Handbuch präsentiert der Band das aktuelle Wissen zu den Bereichen Störungswissen und Psychotherapiewissenschaft. Insgesamt ist damit ein weiterer Baustein für eine allgemeine Psychotherapie, welche sich so mehr und mehr zu einer Psychotherapiewissenschaft ausformuliert gegeben.


Rezensent
Dr. phil. Gernot Hahn
Dipl. Sozialpädagoge (Univ.), Sozialtherapeut
Klinikum am Europakanal Erlangen Forensische Ambulanz
Homepage www.gernot-hahn.de
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Zitiervorschlag
Gernot Hahn. Rezension vom 30.03.2009 zu: Gottfried Fischer: Kausale Psychotherapie. Manual zur ätiologieorientierten Behandlung psychotraumatischer und neurotischer Störungen. Asanger Verlag (Kröning) 2007. ISBN 978-3-89334-435-2. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/6266.php, Datum des Zugriffs 17.10.2017.


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