Sigrid Haselmann: Psychosoziale Arbeit in der Psychiatrie

Rezensiert von Prof. Dr. Reinhard Lütjen, 05.10.2008

Sigrid Haselmann: Psychosoziale Arbeit in der Psychiatrie - systemisch oder subjektorientiert? Ein Lehrbuch. Vandenhoeck & Ruprecht (Göttingen) 2008. 399 Seiten. ISBN 978-3-525-49138-6. 36,90 EUR.

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Thema

Kann ein Buch, das ein Fragezeichen in der Titelzeile hat, auch gleichzeitig ein Lehrbuch sein? Als ich das Buch von Sigrid Haselmann, Professorin für Psychologie an der Hochschule Neubrandenburg,, das erste Mal sah, hatte ich wohl leichte Zweifel. Um es gleich zu sagen: nach dem Lesen habe ich sie nicht mehr; im Gegenteil, die sozialpsychiatrisch Tätigen und Interessierten können sich über ein neues Buch freuen, das viele aktuelle Fragestellungen und Konzepte fundiert und gut nachvollziehbar behandelt. Es ist ein – wenn auch etwas ungewöhnliches – Lehrbuch, das produktiv zum Nachdenken anregt.

"Psychosoziale Arbeit in der Psychiatrie – systemisch oder subjektorientiert?" – so der Titel des Werkes. Die Autorin erzeugt damit gleichsam eine Spannung, die sich durch den gesamten Text zieht. Einerseits kann man die Frageform darauf beziehen, wie sich derzeit die reale Psychosoziale Arbeit gestaltet, also eher auf subjektorientierter oder eher auf systemischer Basis. Man kann den Titel aber auch so verstehen, dass der Frage nachgegangen werden soll, wie Psychosoziale Arbeit idealerweise ausgerichtet sein sollte, eher systemisch oder eher subjektorientiert. Auf jeden Fall drückt der Titel aus, dass ein Lehrbuch heutzutage nicht mehr den Anspruch haben sollte, alleinige letztgültige Wahrheiten und Erkenntnisse zu präsentieren, sondern dass es eher die Vielfältigkeit von Konzepten und Haltungen abzubilden hat, die in Theorie und Praxis vorzufinden sind. Beide Perspektiven sieht die Autorin nun als einschlägig für die psychosoziale Arbeit im Psychiatriebereich:

• Die subjektorientierte Perspektive sieht sie dadurch charakterisiert, dass sie die Begegnung zwischen den Professionellen und den Psychiatrieerfahrenen ins Zentrum der Arbeit stellt, damit im Dialog zwischen grundsätzlich gleichwertigen Gesprächspartnern gemeinsam Hilfen zum Umgang mit der psychischen Erkrankung der Betroffenen entwickelt werden können.
• Das systemische Denken und Handeln interessiert sich dagegen nach Sigrid Haselmann eher weniger für "Heilung" oder "Bewältigung" einer Krankheit. Dieser Ansatz kommt nach Meinung der Autorin sogar "fast ganz ohne Krankheitsmodell" aus, er stellt die jeweiligen konkreten Anliegen der Hilfesuchenden heraus, um nach einer entsprechenden Auftragsklärung durch das Erzeugen neuer alternativer Wirklichkeitssichten neue Informationen zu gewinnen, die dann zu günstigeren, weniger leidvollen Verhaltens- und Interaktionsformen führen können.

Die Autorin stellt dabei klar heraus, dass es zwischen beiden Ansätzen kein "Entweder – Oder" geben kann, sondern dass sie sich vielmehr je nach Bedarf und eingeschätzter Notwendigkeit ergänzen oder auch nebeneinander stehend hilfreich sein können (siehe dazu weiter unten). Wir haben  es also mit einem "zweigleisigen" Lehrbuch zu tun. Mit knapp 400 Seiten ist es recht umfangreich geraten, so dass ich es hier nur schlaglichtartig auf seine Vorzüge hinweisen kann.

Aufbau und Inhalt

Eingangs werden z. B. zum Einstieg "typische" Fragen von Studierenden und Fachkräften aufgeführt, die im Buch weiterverarbeitet werden, es werden gute Begriffsklärungen, vorangestellte Übersichten über das jeweils Folgende und Zusammenfassungen geboten.

1. Das 1. Kapitel über das Arbeitsfeld Soziale Psychiatrie fasziniert dadurch, dass zwischen "ideellem" und "strukturellem" Kontext differenziert wird. Mit dem ideellen Kontext sind die von der Sozialpsychiatrie entwickelten Ideen, Konzepte und Grundhaltungen gemeint, d.h. die "Versorgungskultur" – als struktureller Kontext werden dagegen die Versorgungsstrukturen bezeichnet, wie sie in der Gemeindepsychiatrie mit den unterschiedlichsten Versorgungsinstitutionen entwickelt worden sind. Die Autorin kann mit diesem Kategorienpaar die gegenwärtige psychiatrische Landschaft in Ost und West. sehr gut beschreiben und analysieren. Ideeller und struktureller Kontext können z.B. in durchaus konflikthaftem Verhältnis stehen, so müssen neue strukturelle Kontexte, d.h. verbesserte Versorgungsstrukturen, keineswegs zwangsläufig mit neuen ideellen Kontexten einhergehen.  Dies zeigt die Autorin u.a. am jeweiligen Verlauf der Psychiatriereform in der alten Bundesrepublik und in den neuen Bundesländern nach der Wende.

2. Im 2. Kapitel geht es um die Perspektive der subjektorientierten Psychiatrie. Es werden grundlegende Orientierungen und Praxiskonzepte vorgestellt, die im weiteren dann um spezifische Herangehensweisen und Arbeitsformen konkretisiert werden. Hier hat mir als im Gebiet der Sozialpsychiatrie tätigen Hochschullehrer die inhaltsreiche Vorstellung der unterschiedlichen Grundorientierungen, Handlungskonzepte und speziellen Methodiken gefallen. Der Bogen spannt sich von jeweils grundlegenden Orientierungsrahmen (wie etwa Interaktions-, Gesellschafts-, Subjektorientierung) über speziellere Ansätze wie Empowerment, Partizipation oder Salutogenese bis hin zu spezifischen Herangehensweisen wie der Grundhaltung nach Dörner/Plog, der selbstbefähigenden Psychosentherapie oder der Notfallpsychiatrie – all dies mit ausführlichen  Fallbeispielen plastisch untermalt. Besonders gut hat mir auch gefallen, dass die Autorin die einzelnen, in anderen Veröffentlichungen meist sehr allgemein dargestellten Konzepte (wie z.B. "Empowerment"), sehr genau in ihren Möglichkeiten, aber auch in ihren Grenzen für die psychiatrische Arbeit analysiert.

3. Das 3. Kapitel behandelt die systemische Perspektive – es ist mit 150 Seiten das umfangreichste des Buches, woraus man vielleicht doch eine besondere Affinität der Autorin zu diesem Ansatz schließen kann. Auf jeden Fall bietet es eine sehr fundierte Einführung in den systemischen Ansatz allgemein. Man sollte die Geduld nicht verlieren, bis die Autorin nach der Vorstellung grundsätzlicher Konzepte wieder explizit auf die Psychiatrie zu sprechen kommt – gerade für diejenigen, die sich bisher weniger mit dem systemischen Ansatz auskennen, ist dies eine sehr gute Gelegenheit, sich zuerst mit den Grundannahmen vertraut zu machen und dann gemeinsam mit der Autorin den Weg in die Psychiatrie zu finden. Im Abschnitt "Systemische Psychiatrie" werden die häufig sehr erfrischend-unkonventionellen systemischen Denk- und Handlungsansätze für das psychiatrische Handlungsfeld konkretisiert (wie etwa die "systemischen Fragen zur Erkundung des Kontextes" –  hier nur ein Beispiel von vielen: "Was glauben Sie: Was denkt der überweisende Klinikpsychiater, was die Mitarbeiter dieser Beratungsstelle für Sie tun sollten?"). Für spezielle Problemstellungen (z.B. Chronizität oder Suizidalität) werden konkrete systemische Arbeitsweisen vorgestellt, wiederum untermauert durch instruktive Fallbeispiele.

4. Im letzten 4. Kapitel entwickelt die Autorin abschließend eine Synopse der beiden Perspektiven und hebt beide dabei noch einmal von dem klassischen "Fürsorgemodell" ab. Sie betont, dass der systemische Ansatz nicht immer nur mit mehreren Personen arbeitet, sondern durchaus auch in der Arbeit mit Einzelnen seine Anwendung findet – genauso wie der subjektorientierte Ansatz nicht nur einzelfall-, sondern auch netzwerkorientiert vorgehen kann. Beide Ansätze haben besondere Stärken, aber auch Lücken und Mängel: "Für die Begegnung im psychosozialen Alltag und die damit einhergehende Beziehungsarbeit hat der systemische Ansatz mit seinem Handwerkszeug nicht viel zu bieten" (S.354). Zum Ausgleich dieses Mangels bietet sich die emotionale Anteilnahme, die"Verstehensbegleitung" und die "Sinnklärungsarbeit" des subjektorientierten Ansatzes an. Jedoch: "insoweit die subjektorientierte Sozialpsychiatrie eher auf die Verstehensseite zielt, kommt aber die Veränderungsseite etwas zu kurz (S. 357), Hier, d.h. vor allem beim Chronizitätsproblem, bietet der systemische Ansatz bessere Möglichkeiten. Seine eher nüchterne Lösungsorientierung kann bei langfristig beeinträchtigten Menschen manchmal erstaunliche Entscheidungs- und Veränderungspotentiale wecken – die empathische Begleitung und "Politik der kleinen Schritte" des subjektorientierten Ansatzes belässt die Klienten eher in starren Lebensstrukturen. Als "idealtypisches Modell der Verbindung systemischen und subjektorientierten Vorgehens" stellt die Autorin abschließend das "need-adapted treatment" vor, also das ursprünglich finnische Modell der bedürfnisangepassten Behandlung, das mittlerweile weite Verbreitung gefunden hat. Außer beim Chronizitätsproblem ist demnach auch bei (erstmaligen) akuten psychotischen Krisen ein systemisches Vorgehen hilfreich. Der subjektorientierte Zugang hat für die weitere rehabilitative Arbeit nach diesem Modell aber gleichermaßen große Bedeutung.

Fazit

Daran wird noch einmal deutlich, dass die Autorin sich nicht auf dem einfachen Weg des "Dieser und nur dieser Ansatz ist der Richtige" bewegt, sondern dass sie konsequent "zweigleisig" Problemstellungen analysiert und darauf aufbauend differenzierte Lösungs- und Hilfsmöglichkeiten aufzeigt. Diese komplexe, nie einseitige, sondern immer mehrere Aspekte gleichzeitig beachtende  Perspektive, wird sehr schön versinnbildlicht in der "Kippfigur", die die Autorin am Ende in ihr sehr empfehlenswertes Buch aufgenommen hat: es handelt sich um die bekannte Abbildung, auf der man entweder eine Vase oder zwei sich im Profil zugewandte Gesichter erkennen kann. Beide Wahrnehmungen sind gleichrangig, Figur und Hintergrund wechseln je nach Fokussierung ständig, es ist "hiermit keine Wertung der einen oder anderen Sicht verbunden, vielmehr benötigen sie sich wechselseitig" (S. 375).

Rezension von
Prof. Dr. Reinhard Lütjen
Fachhochschule Kiel, FB Soziale Arbeit und Gesundheit
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