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Christoph Schweikardt: Die Entwicklung der Krankenpflege [...]

Cover Christoph Schweikardt: Die Entwicklung der Krankenpflege zur staatlich anerkannten Tätigkeit im 19. und frühen 20. Jahrhundert. Das Zusammenwirken von Modernisierungbestrebungen, ärztlicher Dominanz, konfessioneller Selbstbehauptung und Vorgaben preußischer Regie. Martin Meidenbauer Verlagsbuchhandlung (München) 2008. 339 Seiten. ISBN 978-3-89975-132-1. 52,90 EUR, CH: 92,00 sFr.
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Entstehungshintergrund und Thema

Der Autor legt mit dieser von der Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum angenommenen Habilitationsschrift eine substantielle und neue Quellen erschließende historische Arbeit zur Genese der modernen Krankenpflege vor. Das Buch kann als Beitrag zur Professionalisierungsdebatte der Pflege angesehen werden und ergänzt die bereits vorhandenen Studien zu einzelnen Bereichen der Krankenpflege, zu den Pflegeverbänden oder bedeutenden Persönlichkeiten des Pflegeberufs. Schweikardt zeigt auf, wie sich der Pflegeberuf zu einem Assistenzberuf der Ärzte entwickelt und durch die Einführung des staatlichen preußischen Krankenpflegeexamens 1907 auf niedriger Stufe institutionalisiert wurde. Im Zentrum der Arbeit stehen die Macht- und Interessenkonstellationen, die der Gesetzgebung im Kaiserreich des ausgehenden 19. Jahrhunderts zugrunde lagen. Auf der einen Seite standen die berufspolitisch engagierten Pflegenden, die jedoch von Anfang an organisatorisch zersplittert, durch weltanschauliche und religiös-konfessionelle Gegensätze bestimmt und politisch nur begrenzt einflussreich waren. Die andere Seite setzt sich aus den verschiedenen politischen Vertretern in den zuständigen preußischen Ministerien, den Ärzten und kirchlichen Gremien zusammen. Interessant ist, und dies zeigt die Arbeit mit schonungsloser Offenheit, wie das Zusammenwirken der zuletzt genannten Akteure in klassischer Fremdbestimmung die Inhalte und Niveaus der Krankenpflege bestimmt hat und sie als „Stiefkind des preußischen Medizinalwesens“ geformt haben.

Die Ausgangsfrage wird wie folgt dargestellt. Ausgehend von Befunden, welche die große Bedeutung des Staates für die Entwicklung des Ärztestands zum Gegenstand hatten (z.B. durch die Aufwertung von Qualifikationsanforderungen durch Diplome oder den Schutz von erbrachten Leistungen als Lizenzgeber), „lag es nahe, vor dem Hintergrund der Strukturen des preußischen Gesundheitswesens Entwicklungen in der Krankenpflege hin zu einer qualifizierten Tätigkeit und zu einem Beruf zu untersuchen und fördernde wie auch hemmenden Faktoren einzubeziehen“ (S. 13).

Aufbau und Inhalt

Der genannten Fragestellung geht Schweikart in neun Kapiteln des Hauptteils detailliert nach.

Im ersten Kapitel werden die Rahmenbedingungen und die Situation der Krankenpflege im frühen 19. Jahrhundert skizziert. Als Fazit wird festgehalten, dass „auf Seiten des preußischen Staates sehr wenig geleistet wurde, um den Krankenpflegeberuf zu etablieren“ (S. 67). Die Aufnahme unter die Heilberufe wurde nicht erreicht, die Krankenpflegeschule an der Charité blieb ohne Breitenwirkung, die dortige Ausbildung wurde auf sehr niedrigem Niveau als Hilfstätigkeit festgelegt. Aber auch die Akteure auf Seiten der Pflege konnten (oder wollten) sich nicht durchsetzen. Die Rolle der konfessionell ausgerichteten Mutterhäuser war ambivalent. Einerseits gab es eine Frontstellung gegenüber der wissenschaftlich orientierten Expertise des Ärztestands, welcher das Regime der Krankenhäuser zunehmend von der religiös bestimmten Ordnung „befreien“ und den Maximen einer naturwissenschaftlich ausgerichteten Lehr- und Forschungsanstalt unterwerfen wollte. Andererseits waren die Mutterhäuser auf Liebestätigkeit und Mission ausgerichtet, traten ihre Angehörigen nicht als Arbeitnehmer auf, forderten keine tariflichen Rechte oder Schutzbestimmungen. Hinzu kam die Abhängigkeit der Krankenpflege von kirchlichen Strukturen wie dem preußischen Episkopat für die katholischen Orden und dem Präsidium der Kaiserswerther Generalkonferenz für die Diakonissenmutterhäuser. Diese Institutionen waren religiösen und kirchenpolitischen Interessen verpflichtet, weniger den fachlichen Anforderungen einer modernen Krankenpflege.

Im zweiten Kapitel werden neue Akteure und Triebkräfte für die Krankenpflege beschrieben. Vor allem durch Florence Nightingale (1820-1910) kommt in England eine qualifikatorische und gesellschaftliche Höherbewertung der Krankenpflege zustande, bei dem bürgerliche Frauen als Führungselite eine wichtige Rolle spielten. Die Nutzbarmachung der Modernisierungsbestrebungen für ärztliche Interessen wird beispielhaft durch Rudolf Virchows Reforminitiative vorgeführt. Dessen Ziel war nicht die Eigenständigkeit der Krankenpflege, vielmehr stand im Vordergrund „langfristig die konfessionelle Krankenpflege durch nichtkirchliche Krankenpflege als Teil der Zivilgesellschaft zu ersetzen“ (S. 77). Die Entstehung der Schwesternschaften des Roten Kreuzes war charakteristisch für die Erweiterung der Krankenpflege von der „christliche Liebestätigkeit“ hin zu ersten Ansätzen eines bürgerlichen Berufs. Die Zahlung von Lohn und der Aufbau einer Schwestern-Pensionsanstalt können diesbezüglich als Indizien dienen. Allerdings war das Mutterhausmodell nach wie vor prägend und konnte sich die Entwicklung der Krankenpflege zu einem „freien“ Beruf und damit eine Säkularisierung nicht durchsetzen.

Das dritte Kapitel zeigt das Scheitern einer staatlich geförderten, konfessionell unabhängigen, „weltlichen“ Krankenpflege in den 1870er Jahren. Es gab zwar verschiedene Initiativen den Krankenpflegeberuf auf niedrigem Niveau festzuschreiben und staatlich zu regulieren (diskutiert wurden drei bis sechs Monate Ausbildungszeit!). Das Interesse des preußischen Kultusministeriums war jedoch sehr begrenzt, denn die Krankenpflege wurde als niedrig qualifizierte Tätigkeit mit geringem Ausbildungsbedarf eingeschätzt.

Das vierte Kapitel zeigt auf, wie sich die Krankenpflege als nichtstaatliche Aufgabe christlicher Verbände entwickelte und insbesondere nach Ende des Kulturkampfs zwischen Staat und Kirche in der 1880er Jahren als Teil der genossenschaftlichen Versorgungsstruktur seitens des preußischen Staats offiziell anerkannt wurde. Das Konzept der „wohlwollenden Förderung“ bedeutete konkret, dass „Aufgabe, Einrichtungen und Personal für die Krankenpflege“ den (konfessionell geprägten) Krankenpflegeverbänden zugeordnet wurde. Fachliche Fragen einer der Krankenpflege waren marginal und spielten gegenüber militärischen, finanziellen und weltanschaulichen Gesichtspunkten bei der staatlichen Administration keine Rolle. Schweikardt resümiert: „Die politische Nachrangigkeit, die schwache Position des preußischen Kultusministeriums gegenüber dem Finanzministerium, das Fehlen einer pflegerischen Standesvertretung, die Leistungen der Schwesternschaften, die die Untätigkeit des Staates in gewissen Maße kompensieren – all dies führte dazu, dass bis zum Ende des 19. Jahrhunderts politisch kein Handlungsdruck bestand, sich der Krankenpflege anzunehmen oder sie gar unter die Heilberufe aufzunehmen“ (S. 112).

Im fünften und sechsten Kapitel werden der Umbruch der Krankenpflege, die medizinisch-technischen Neuerungen in Diagnostik und Therapie dargelegt. Die Notwendigkeit, gut qualifiziertes und auf den modernen Bedingungen angepasstes Personal für die Krankenhäuser zu gewinnen, erhöhte sich. An der Wende zum 20. Jahrhundert bot die Pflege ein zunehmend heterogener werdendes Bild – und die Konflikte verschärfen sich. Zunächst zwischen den Krankenhausleitungen und der Amtskirche. Symptomatisch dafür war eine „Denkschrift“ des „C(h)aritasverband für das katholische Deutschland“, in dem Geistliche und Ärzte sich für eine bessere Ausbildung und neue Organisationsformen der Krankenpflegevereine einsetzten. Leitende katholische Krankenhausärzte, die sich als loyale Söhne der katholischen Kirche verstanden, trugen intern ihre Bedenken und Ansprüche dem preußischen Episkopat vor. Gleichzeitig forderten sie im Einklang mit ärztlichen Standesinteressen die Verfügungsgewalt über die Krankenschwestern. Für die Amtskirche jedoch war oberstes Ziel, den „Wesensgehalt des Katholischen zu erhalten, weshalb er Eingriffe in die Ordensdisziplin ablehnte und damit den Anspruch auf ärztliche Vorgesetztenfunktion in katholischen Krankenhäusern Grenzen setzte.“ (S. 171). Bemerkenswert für die Schwäche der Pflege insgesamt war die Tatsache, dass der gesetzgeberische Entscheidungsprozeß, der 1907 in das Staatsexamen münden sollte, im Vorfeld ohne die beiden größten Gruppierungen der organisierten Krankenpflege, nämlich die katholischen und evangelischen Krankenpflegeverbände, stattfand. Zudem vertrat sich in den konfessionellen Mutterhausorganisationen die Pflege nicht selbst, sondern Geistliche verhandelten im Namen der Pflege.

Kapitel sieben, acht und neun illustrieren die weitere Entwicklung. Weiterführend ist vor allem der Blick auf die Durchsetzung der ärztlichen Standesinteressen. Zwar konnten sie vor dem 1. Weltkrieg nur einen Teil ihrer Forderungen (nach der Ausrichtung der Krankenhäuser nach medizinisch-technischem Regime) durchsetzen, allerdings ist ihr Bemühung um die Etablierung einer „wissenschaftlichen Krankenpflege“ ein Musterbeispiel dafür, in welcher Art und Weise die Pflege von ärztlichen Interessen fremdbestimmt wurde. Neben dem Interesse einer Minderheit der Ärzte Einfluss auf die Standards der Krankenpflegeausbildung in ihrem Sinne zu nehmen, kann aber kein Zweifel am dominanten ärztlichen Denkmuster bestehen: Gleichgültigkeit, Geringschätzung und fehlende Anerkennung der Pflege waren für die Position der meisten Ärzte charakteristisch. Schweikardt fasst die wichtigsten Ergebnisse seiner Studie in sechs Punkten zusammen

  1. Die Krankenpflege kann als „Stiefkind“ des preußischen Medizinalwesens angesehen werden. Von Anfang an wurde sie nicht als Heilberuf anerkannt, es wurden ihr keine eigenen Kompetenzen zugeordnet, es fehlten Mindeststandards für eine nachzuweisende Qualifikation. „Die Krankenpflege hatte im preußischen Medizinalwesen den niedrigsten Rang“ (S. 267). Letztlich wurde mit der Einführung des Examens im Jahre 1907 nur eine randständige Verbesserung erreicht, soziale Komponenten der Krankenpflegereform scheiterten. Für den Wärterstand, den es nach wie vor (noch) gab, war das 19. Jahrhundert ein verlorenes Jahrhundert.
  2. Es gab keinen Übergang zum Krankenpflegeberuf als „bürgerlichem Frauenberuf“. Der üblichen These, es habe im 19. Jahrhundert einen „Wandel“ der Pflege von „christlicher Liebestätigkeit“ zum „Frauenberuf“ gegeben, steht Schweikardt skeptisch gegenüber. Er plädiert eher für ein Mehrsäulenmodell. Sicher stellt das späte 19. und frühe 20. Jahrhundert eine Expansionsphase mit einer erheblichen Zunahme an qualifiziertem (?!) Personal dar: Bevölkerungswachstum, Ausweitung des Krankenhauswesens, höhere Ansprüche an das Personal im Zuge neuerer Erkenntnisse in der Hygiene, Diagnostik und Therapie sind dafür verantwortlich. Neben die beiden Säulen der konfessionellen Krankenpflege trat also eine kleine Minderheit nicht konfessionell gebundener bürgerlicher Frauen. Aber diese „freie“ Krankenpflege konnte oder wollte, von wenigen Ausnahmen abgesehen, „überhaupt keine qualifizierte Position mit Eigenständigkeit im Sinne einer kleinen Führungselite anstreben“ (S. 275).
  3. Es gab nur marginale berufspolitische Mitwirkungsmöglichkeiten des Pflegepersonals. Kennzeichnend hierfür die zwar engagierte, politisch aber weitgehend unbedeutende Rolle, die Agnes Karll und der B.O.K.D. gespielt haben. Die von der historischen Pflegeforschung häufig hervorgehobene Wiesbadener Antrag auf der Tagung des Bundes deutscher Frauenvereine 1902 war „nur eine von vielen politischen Stellungnahmen, die zwar zur Kenntnis genommen wurden, im politischen Entscheidungsprozeß aber keine Relevanz hatten“ (S. 277.).
  4. Die Bedeutung der Ärzteschaft für die Normierung der Krankenpflege ist zu betonen. Die Einführung des Krankenpflegeexamens war Teil der ärztlichen Standespolitik und nicht motiviert darin den Beruf zur Eigenständigkeit oder zur Gleichwertigkeit mit dem Arztberuf zu verhelfen. Im Gegenteil, es ging darum einen Assistenzberuf nach eigenen Prioritäten zu formen, der als Adlatus der Ärzte für die Übernahme der Krankenhausleitung (in Frontstellung gegenüber der geistlichen Autorität) dienlich sein sollte.
  5. Die Abwehr eines säkularen und ungebundenen Berufsstands war im Interesse der staatlichen Macht. Die weltanschauliche Ausrichtung ist im 19. und frühen 20. Jahrhundert ein zentrales Merkmal der Krankenpflege. Die christliche Caritas als Triebkraft zur Linderung von Armut und Not, aber auch der Kampf um Erhalt und Ausdehnung der „wahren“ Weltanschauung der konfessionellen Konkurrenz machte die Krankenpflege zu einem prädestinierten Feld „Religion und Konfession als lebensprägende Kraft und Faktoren gesellschaftlichen Wandels in die geschichtliche Betrachtung einzubeziehen“ (S. 282). Der liberale Gegenentwurf von Virchow musste scheitern, ein säkulares Dienstideal war ohne die Kraft der religiösen Überzeugung nicht konkurrenzfähig. Symptomatisch auch die Rolle des preußischen Kultusministeriums. Es trat weder als Anwalt der Säkularisierung noch als Vermittler zwischen streitenden Positionen auf, sondern zielte „vielmehr als Partei zugunsten der christlichen Krankenpflege darauf ab, die dem Examen inhärente Säkularisierung so weit wie möglich zu begrenzen. Hierbei spielten die Erfahrung, dass konfessionelle Krankenpflege „freien“ Kräften in der Breite überlegen waren, das Bedürfnis, die „freie“ Krankenpflege zu kontrollieren und die übergeordnete Machtpolitik gegen die Sozialdemokratie zusammen (S. S. 283).
  6. Charakteristika von Entscheidungsprozeß und Umsetzung des Krankenpflegeexamens. Noch einmal: Die historische Konstellation für Entscheidungsprozesse war durch den fehlenden Zugang der Schwesternschaften, der bürgerlichen Frauenbewegung, der Gewerkschaften sowie der Sozialdemokratie zum inneren Kreis der Macht gekennzeichnet. Innovative Kräfte konnten sich nicht durchsetzen, so dass am Ende Ärzte und Vertreter der staatlichen Exekutive unter sich waren und die äußerst geringen fachlichen Anforderungen für das Krankenpflegepersonal festgelegt haben. Die Arbeitsbedingungen für den Wärterstand (sowieso!) und die Qualität der Patientenversorgung spielten politisch ohnehin keine Rolle.

Ein Zitat des Autors bringt die Kernaussage des Buches noch einmal auf den Punkt: „Überspitzt formuliert, wollte im Kaiserreich, einige führende Persönlichkeiten um Agnes Karll und die bürgerliche Frauenbewegung ausgenommen, niemand eine professionalisierte Krankenpflege mit Eigenständigkeit nach angloamerikanischem Vorbild, so dass Ärzte, Staat und beteiligte Gremien zu Ungunsten des Krankenpflegeberufs zusammenwirkten.“ (S. 289)

Fazit

Schweikardts Buch ist eine umfangreiche, gut geschriebene und durch intensives Quellenstudium angereicherte historische Studie. Sie ist in der Aus-, Fort- und Weiterbildung der Pflege (und nicht nur da!) sehr zu empfehlen. Und sie schärft ein kritisches Bewusstsein hinsichtlich der Professionalisierung und eröffnet weitere Perspektiven für das Feld der Pflegegeschichte.


Rezension von
Prof. Dr. Hermann Brandenburg
Lehrstuhl für Gerontologische Pflege , Fakultät für Pflegewissenschaft, Philosophisch-Theologische Hochschule Vallendar
Homepage www.pthv.de
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Zitiervorschlag
Hermann Brandenburg. Rezension vom 23.10.2009 zu: Christoph Schweikardt: Die Entwicklung der Krankenpflege zur staatlich anerkannten Tätigkeit im 19. und frühen 20. Jahrhundert. Das Zusammenwirken von Modernisierungbestrebungen, ärztlicher Dominanz, konfessioneller Selbstbehauptung und Vorgaben preußischer Regie. Martin Meidenbauer Verlagsbuchhandlung (München) 2008. ISBN 978-3-89975-132-1. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/7877.php, Datum des Zugriffs 11.07.2020.


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