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Ferdinand Rau , Norbert Roeder u.a. (Hrsg.): Auswirkungen der DRG-Einführung in Deutschland

Cover Ferdinand Rau , Norbert Roeder, Peter Hensen (Hrsg.): Auswirkungen der DRG-Einführung in Deutschland. Standortbestimmung und Perspektiven. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2009. 473 Seiten. ISBN 978-3-17-020349-5. 78,00 EUR, CH: 129,00 sFr.

Reihe: Kohlhammer Krankenhaus.
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Thema

Die Einführung der Diagnosis Related Groups (DRG) als fallbezogenes Entgeltsystem in der bundesdeutschen Gesundheitsversorgung wurde und wird politisch als notwendige Korrektur bzw. Ablösung der vorherigen Behandlungsfinanzierung beurteilt. Seit der Einführung sind mittlerweile einige Jahre vergangen und die Herausforderungen an die Leistungserbringer und Kostenträger haben sich deutlich verändert. Wie haben sich die DRGs auf unterschiedliche Ebenen im Gesundheitssystem ausgewirkt? Dazu ziehen verschiedene Autoren im Buch von Rau et al. eine Zwischenbilanz und stellen bisherige Konsequenzen für Institutionen, handelnde Akteure und Gesundheitsstrukturen vor.

Aufbau

Das Buch gliedert sich in sechs Kapitel:

  1. Zwischenbilanz aus verbandspolitischer Sicht
  2. Empirie
  3. Medizinische Analysen
  4. Krankenhausmanagement
  5. Krankenkassen
  6. Krankenhausplanung

1 Zwischenbilanz aus verbandspolitischer Sicht

In den verbandsorientierten Analysen von Vertretern der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der gesetzlichen Krankenversicherung, des Deutschen Pflegerates und der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften finden sich differenzierte Hinweise auf die einerseits gelungene strukturelle Einführung der DRGs. Andererseits werden die zunehmende Komplexität und Unübersichtlichkeit im praktischen Umgang mit den DRG in den Krankenhäusern kritisiert.

2 Empirie

Die vorgestellten (quantitativen) empirischen Befunde umfassen im wesentlichen Darstellungen der Veränderungen bei Einrichtungen, Patientenbewegungen, Krankenhausleistungen, durchschnittlichen Verweildauern und Krankheitsspektren. Nicht überraschend ist die Erkenntnis, dass die marktorientierte Ökonomisierung des Gesundheitswesens mit deutlichen Verkürzungen der Verweildauern und einem Abbau von vollstationären Angeboten in der flächendeckenden Versorgung einhergeht. Allerdings lassen sich dabei statistisch laut Spindler und Bölt (60) vom Statistischen Bundesamt häufig schwer „kausale Zusammenhänge“ herstellen.

Mögliche Umgestaltungen in den Institutionen sind weitere Aspekte forschungsorientierter Betrachtung. Zwar kommt es nach Braun et al. zu deutlichen Prozessbeschleunigungen, diese würden aber weniger durch gleichzeitige strukturelle kreative Verbesserungen in der Nachsorge flankiert als vielmehr durch kurzfristige Einsparungen in den Bereichen Personal- und Sachkosten. Die Autoren sehen hier die Gefahr einer Verschlechterung der Versorgungsqualität. Aus pflegewissenschaftlicher Sicht beschreiben Isfort und Weidner die negativen Folgen für die Pflegeprofession durch z.B. massiven Stellenabbau und diskutieren mögliche Kompetenzerweiterungen und –verlagerungen innerhalb der beteiligten Berufsgruppen mit dem Ziel der Kosteneinsparung. Auswirkungen auf die Rehabilitationsleistungen von Patienten, die immer früher und damit „kränker“ (von Eiff und Meyer) in die Nachsorge kommen, werden im nächsten Kapitel beleuchtet.

Mögliche Einflüsse auf die Strukturierung und Organisation der Handlungen in Krankenhäusern beschäftigen den Soziologen Werner Vogt. Dabei skizziert er anhand einer Längsschnittstudie die Veränderungen insbesondere in der Behandlung von Patienten. So würde sich ein „Eigenleben“ (129) um die DRGs entwickeln, so dass die medizinische Handlungslogik und die Abrechnungslogik sich „dissoziieren“ und daraus folgernd Behandlungen der Abrechungslogik unterworfen werden, natürlich mit Folgen für die Behandlungsqualität.

Die anderen Beiträge von Fürstenberg und Klein befassen sich mit der erhöhten Berücksichtigung der Patientenmorbidität und der internationalen Entwicklung medizinischer Fallgruppen. Hier zeigen sich für Lüngen und Rath die Vorteile von Vergleichbarkeit und Möglichkeiten eines lernorientierten Austausches zwischen den Ländern durch die DRGs.

3 Medizinische Analysen

Aus Sicht unterschiedlicher medizinischer Teildisziplinen werden insbesondere die Folgen für ärztliche Versorgung vorgestellt und diskutiert. So finden neben chirugischen, dermatologischen, rheumatologischen und HNO-relevanten Einschätzungen auch Statements aus vertragsärztlicher und weiterbildungsorientierter Perspektive. Im Tenor trifft man in den Texten immer wieder auf Hinweise auf die zwar bisher weitgehend gelungene Integration dieses Klassifikationssystems, trotzdem bleiben die deutlichen Verweildauerkürzungen, mögliche Konsequenzen für die Behandlungsqualität und damit verbunden auch patientenorientierte Lebensqualitätseinbußen nicht unberücksichtigt. Vergeblich findet man allerdings konkrete Hinweise und Studien, die sich mit dieser Problematik beschäftigen.

Begrüßt wird das „gesteigerte Kostenbewusstsein“ durch die Einführung der DRGs und gleichzeitig wird die exzessive Zunahme der Bürokratie für die behandelnden Mediziner beklagt (Bauer und Bartkowski 181).

Desweiteren werden Folgen für die Organisation von Behandlungsabläufen vorgestellt und der „Wandel“ der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung beschrieben (Rochell et al. 227). Die spürbar rückläufige Bereitschaft vieler Krankenhäuser, Weiterbildungen für ihre Ärzte aufgrund der erhöhten Arbeitsverdichtung zu finanzieren, ist für Polonius ein negatives Beispiel für die daraus folgende Reduzierung der Versorgungsqualität.

4 Krankenhausmanagement

Die zweite große Machtinstanz neben der Medizin in Krankenhäusern, die betriebswirtschaftlich orientierte Ökonomie, vertreten durch einige Krankenhausmanager, skizzieren in diesem Kapitel die aus ihrer Sicht positiven Veränderungen durch die DRGs.

So zeigen sich für Goedereis deutliche Reorganisationen in Krankenhäusern und die Neujustierung der stationär-ambulanten Schnittstellen auf der „vertikalen Ebene“ und hinsichtlich der „horizontalen Ebene“ bei der Abstimmung zwischen vollstationären Einrichtungen (248). Tecklenburg beschreibt im nächsten Artikel den Paradigmenwechsel von „verwalteten Betrieben“ hin zu „strategisch handelnden Unternehmen“ (266) und Rong plädiert im folgenden für eine Anpassung der Krankenhausorganisationsstrukturen an das DRG System verbunden mit einem Dienstleistungsprinzip anderer Berufsgruppen mit dem Ziel, den „medizinischen Sachverstand“ als Mittelpunkt der organisatorischen Entscheidungswege zu nutzen (273 ff.). Das Krankenhaus als Unternehmen im Gesundheitsmarkt muss sich laut Debatin und Terrahe vermehrt mit der Schärfung des eigenen Profils und Portfolios beschäftigen. Dazu gehöre es auch, mit Blick auf die Versorgung auf Patienten „starke Bereiche zu stärken und schwache Bereiche abzustoßen“ (278). Ebenso werben die Autoren für eine Bildung von Kooperationsnetzwerken mit Einweisern und Nachsorgeeinrichtungen. Als Verfechter einer unternehmerischen Stärkung in der modernen Medizin plädiert Lohmann (292ff.) für eine weitere marktorientierte Ausrichtung des Gesundheitssystems. Ein anderer Aspekt, der Umgang mit „Risiken“ unterschiedlicher Art in Krankenhäusern, ist ein Thema von Palmer und Hennke. Dabei beschreiben sie die notwendige Entwicklung und Einführung von Risikomanagementsystemen mit Zielsetzung der Optimierung von Ziel- und Prozessqualität. Im diesem Sinne ist die darauf folgende Abhandlung von Schrappe interessant, da hier der Fokus einmal auf die Sicherheit von Patienten gelegt wird. Es stellt sich die Frage, wie mögliche krankenhausbedingte und patientenschädigende Ereignisse konzeptionell vermieden werden können. Die Fehlervermeidung der handelnden Berufsgruppen aber auch systembedingte Schwachstellen sind weitere Kernthemen.

5 Krankenkassen

Einige Perspektiven der Krankenkassen auf die Veränderungen durch die DRGs werden im fünften Kapitel dargestellt. Dabei wird durchaus kritisch mit dem politisch verordneten Preisdruck umgegangen. Insbesondere die Zusatzprämien sind aus Sicht von Rebscher (328) ein fatales „Preissignal“, denn es werde schließlich mehr auf die Preise als auf Qualität in der medizinischen Versorgung geachtet. Weitere Artikel befassen sich mit den Veränderungen im Krankenhausfallmanagement und Abrechnungswesen bei Krankenkassen (Hoberg und Bauernfeind). Die DRG-bedingten Einzelfallprüfungen durch die Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) sind im Fokus von Dirschedl. Desweiteren finden sich noch Aspekte der Behandlungsarten und „Aufgabenfaktoren“ (Repschläger 358) in den Krankenhäusern und mögliche Zunahmen von Versorgungsformen. Straub und Lütjohann (374ff.) zeigen hier auch insbesondere sozialarbeitsrelevante Entwicklungen auf. Dazu gehören die Bereiche Integriere Versorgung, Patientensteuerung durch Case Management, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und die Hausarztzentrierte Versorgung.

6 Krankenhausplanung

Im letzten Kapitel geht es um die Veränderungen in der Krankenhausplanung durch die die Einführung der DRGs. Dabei sind hauptsächlich institutionsübergreifende Perspektiven und mögliche krankenhausplanerische Aspekte von Bedeutung.

Diskussion

In dem Buch der Herausgeber Rau, Röder und Hensen werden aus unterschiedlichen Perspektiven die Veränderungen durch die Einführung der DRGs im Gesundheitssystem beschrieben. Zu Wort kommen insbesondere die operativen Entscheidungsträger und Verantwortlichen aus den Bereichen Ökonomie und Medizin, Ausnahmen bilden u.a. die pflegewissenschaftlichen und soziologischen Beiträge von Isfort und Weidner bzw. Vogt. Die unmittelbaren Folgen der Einführung aus Sicht von Patienten und Angehörigen sowie der anderen direkt betroffenen Nachsorgebereiche und Professionen wie z.B. die Soziale Arbeit findet man allerdings vergebens. So sind die interessanten aber auch abstrakten Beiträge nur schwer auf Lebenssituationen erkrankter Menschen zu übertragen. Dafür liegt der Schwerpunkt eher auf struktureller und organisatorischer Ebene der Institutionen (insbesondere Akutkrankenhäuser) und es wird tendenziell der Paradigmenwechsel zu strategisch handelnden Unternehmen in der Gesundheitsversorgung begrüßt. Auf Erfolgsdefinitionen und empirische Belege, die die These einer erfolgreicheren Patientenversorgung durch die DRG-Einführung stützt, sucht man im Buch weitgehend ergebnislos. Es werden aber auch hinsichtlich des drastischen Personalabbaus, der erheblich verkürzten Verweildauern und der Anpassung medizinischer Diagnostik und Behandlung an ökonomische Vorgaben Kritikpunkte aufgezeigt, die für die an der Basis arbeitenden Professionen, Patienten und Angehörige hautnah erlebbar sind.

Fazit

Ich halte das Buch trotz des hohen Preises für patientennah handelnde Professionen und Akteure des Gesundheitssystems für gut geeignet, mögliche Denk- und Sichtweisen von Entscheidern in Krankenhäuser und Krankenkassen zu entschlüsseln und sich anhand der Beiträge eine bessere Makrosicht auf die eigenen erlebten Veränderungen zu verschaffen. Die künftige Soziale Arbeit könnte sicherlich die Wahrnehmungslücken der Verantwortlichen im Gesundheitswesen hinsichtlich der Konsequenzen für Betroffene durch sozialarbeitsbezogene subjektorientierte aber auch quantitative Forschungsbemühungen in diesem Feld verkleinern und somit auch die Veränderungen durch die DRGs kritischer begleiten als die Hauptprofiteure des Systemwandels. Zumal sie als beteiligte Profession immer häufiger innerhalb dieser Systemlogik in Frage gestellt wird (vgl. die Rezension zu Brühl 2004).

Literatur

Brühl, Albert (2004). Fallgruppen der Sozialarbeit (FdS) als Antwort auf die Einführung der diagnosis related groups in Akut-Krankenhäusern. Nomos Verlagsgesellschaft (Baden-Baden).


Rezension von
Prof. Dr. phil. Stephan Dettmers
M.A. Klinische Sozialarbeit, Dipl. Sozialarbeiter
Fachhochschule Kiel
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Zitiervorschlag
Stephan Dettmers. Rezension vom 18.11.2009 zu: Ferdinand Rau , Norbert Roeder, Peter Hensen (Hrsg.): Auswirkungen der DRG-Einführung in Deutschland. Standortbestimmung und Perspektiven. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2009. ISBN 978-3-17-020349-5. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/7963.php, Datum des Zugriffs 05.04.2020.


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