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Martin Bohus, Martina Wolf: Interaktives SkillsTraining für Borderline-Patienten

Cover Martin Bohus, Martina Wolf: Interaktives SkillsTraining für Borderline-Patienten. Schattauer (Stuttgart) 2009. 371 Seiten. ISBN 978-3-7945-2569-0. 69,00 EUR.

Manual zur CD-ROM für die therapeutische Arbeit inkl. CD-ROM. Systemvoraussetzungen: PC ab Windows 98; Pentium-Prozessor ab 16 MB RAM; VGA-Karte (800 x 600 Pixel/High Color, 16 Bit Farbtiefe), Soundkarte empfohlen.
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Thema

Im vorliegenden Buch geht es um die praktische Vermittlung von sog. Skills, also kognitiven, emotionalen und handlungsbezogenen Fähigkeiten für Menschen mit Borderline-Störung. Diese Skills, oder auch Fertigkeiten werden innerhalb der Dialektisch-Behavioralen-Therapie (DBT) nach Marsha Linehan als wesentliche Voraussetzungen zur besseren Bewältigung von Stress- oder Krisensituationen, in denen Betroffene sich häufig befinden angesehen. Das auch interaktiv zu nutzende Skills-Trainingsmanual soll einerseits über die wesentlichen Hintergründe des Störungsbildes sowie des Trainings an sich informieren, als auch detaillierte Anleitungen zur Durchführung einer Skillsgruppe liefern.

Zielgruppe

Angesprochen werden primär Psychotherapeuten aller therapeutischen Orientierungen – auch wenn das Training einem verhaltenstherapeutischen Ansatz entstammt. Zumindest in Kliniken ist es durchaus Usus, andere Fachdisziplinen in die Durchführung von Skills-Trainings einzubeziehen, so dass Psychologen und Sozialpädagogen, Mediziner und möglicherweise auch Pflegekräfte von dem Manual profitieren können. Außerdem eignen sich die Materialien zum Einsatz in Einzel- wie auch Gruppentherapien. Die beiliegende CD-ROM ist auch für den interaktiven Einsatz für Menschen mit Borderline-Störung gedacht - hier sei jedoch auf das Standalone-Produkt des Schattauer Verlages verwiesen, welches sich direkt an Betroffene richtet.

Autoren

Mit Prof. Dr.med. Martin Bohus beteiligt sich einer der führenden deutschen Experten auf dem Gebiet der Borderline-Störungen an der Veröffentlichung dieses Manuals. Bohus ist seit 2003 Inhaber des Lehrstuhls für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Universität Heidelberg, außerdem Ärztlicher Direktor der psychosomatischen und psychotherapeutischen Abteilung des Zentralinstitutes für seelische Gesundheit Mannheim. Neben der Grundlagenforschung und Therapieentwicklung engagiert sich Bohus als erster Vorsitzender des Dachverbandes Dialektisch-Behaviorale Therapie (DDBT e.V.), welcher für die Ausbildung und Akkreditierung von DBT-Therapeuten zuständig ist.

Dr.phil. Martina Wolf ist approbierte psychologische Psychotherapeutin und beschäftigt sich seit längerer Zeit mit der Entwicklung und der Evaluation von Selbsthilfeprogrammen für Menschen mit psychischen Störungen. Seit 2003 liegt der Schwerpunkt von Wolf auf der Dialektisch-Behavioralen Therapie.

Entstehungshintergrund

Borderline-Störungen werden in der wissenschaftlichen Literatur bereits seit über einem Jahrhundert beschrieben, erfuhren aber erst seit den 1970er Jahren vermehrt Aufmerksamkeit und Interesse. Durch das sehr unterschiedliche und breit gefächerte Störungsbild gilt diese Form der Persönlichkeitsstörung als sehr schwierig zu behandeln, so dass sowohl von tiefenpsychologischer wie auch verhaltenstherapeutischer Seite aus (als psychotherapeutische Hauptformen) vermehrte Anstrengungen unternommen wurden, diese Störung besser verstehen und therapieren zu können. Marsha Linehan entwickelte in den 80er Jahren die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) als eine störungsspezifische ambulant anzuwendende Therapie für chronisch suizidale Patientinnen mit Borderline-Störung. Zusätzlich zu vielen aus der Verhaltenstherapie entnommenen Bausteinen integrierte Linehan kognitive Elemente, Komponenten der Gestalttherapie, der Hypnotherapie sowie der Zen-Meditation. Neben den Bereichen der Einzeltherapie, der Telefonberatung und der Supervision zählt das Skills-Training als Kernstück der DBT. Wie bereits eingangs erwähnt, sind Skills definiert als „kognitive, emotionale und handlungsbezogene Reaktionen, die sowohl kurz- als auch langfristig zu einem Maximum an positiven und einem Minimum an negativen Ergebnissen führen.“ (S. 2) Daraus lässt sich entnehmen, dass Skills als eine wesentliche Basisfertigkeit eines jeden Menschen angesehen werden können, die quasi bewusst wie unbewusst nahezu ständig eingesetzt werden. Bei Menschen mit Borderline-Störungen (im speziellen) ist diese Anwendung der Skills gestört, was bedeutet das auf deren Einsatz verzichtet wird, oder dysfunktionale Reaktionsmuster auf Stress sowie maladaptive Bewältigungsstrategien eingesetzt werden. So dient das von Linehan konzipierte Skills-Training dazu, Betroffenen „bereits vorhandene Fertigkeiten bewusst zu machen, damit diese auch in Krisensituationen angewendet werden können.“ (ebd.) Zudem sollen neue Skills erlernt und trainiert werden. Die Vermittlung der wichtigen Fertigkeiten funktioniert auf vier unterschiedlichen Ebenen. Zu Beginn steht die Vermittlung des theoretischen Wissens, danach folgt die individuelle Anpassung der Skills. Schritt drei beinhaltet Übungen mit den Skills unter Non-Stress-Bedingungen, während Schritt vier auf den Einsatz der Skills als zielförderndes Alternativverhalten abzielt.

Das Skills-Training wurde bisher als ein Kernstück der DBT-Einzeltherapie für Borderline-Patienten betrachtet und entsprechend evaluiert. Mittlerweile spielt die Skills-Vermittlung jedoch eine größere Rolle bei der Behandlung von solchen Störungsbildern, die Probleme innerhalb der Affekt- oder Emotionsregulation aufweisen. Aus diesem Grund ist es erfreulich, dass das vorliegende Manual durchaus auch als Handanweisung für das „Skillstraining für Patienten mit Störungen der Emotionsregulation“ (S. 1) verstanden werden kann, auch wenn gegebenenfalls Modifikationen vorgenommen werden müssen.

Aufbau und Inhalt

Die DIN-A4 große Veröffentlichung richtet sich in erster Linie an Menschen, die bereits über Grundkenntnisse in der Arbeit mit Menschen mit Borderline-Störungen verfügen und denen das Konzept der DBT zumindest in Ansätzen vertraut ist. Aus diesem Grund werden die Grundlagen der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) und eine Einführung in die Dialektisch-Behaviorale-Therapie (DBT) dem Buch hintenangestellt, so dass der unbedarfte Leser je nachdem mit Kapitel drei (BPS) oder vier (DBT) beginnen sollte, welche daher zu Beginn dargestellt werden.

Das kurze aber ausführliche Grundlagen-Kapitel beginnt mit einer Einführung in die Diagnostik der BPS (3.1). Kurz werden von den Autoren grundlegende Instrumente und ein zugrundeliegender diagnostischer Algorithmus vorgestellt. Zudem werden die wesentlichen Diagnosekriterien nach DSM-IV vorgestellt. Leider fehlt an dieser Stelle ein Vergleich mit der in Deutschland eher gebräuchlichen ICD-10. In einer knappen Darstellung der Epidemiologie (3.2) erfährt der Leser, dass die Punktprävalenzrate für BPS bei 1,2% liegt, während die Lebenszeitprävalenz als deutlich höher anzusiedeln ist. Auch erwähnen die Autoren dass aufgrund des Unterschieds zwischen internalisierenden (Selbstverletzungen) und externalisierenden (Fremdaggressionen) Symptomen davon auszugehen ist, dass die Geschlechterverteilung annährend gleich sein dürfte. Aufgrund des komplexen Störungsbildes gehen die Verfasser im nächsten Abschnitt auf Fragen der Differentialdiagnostik und der Komorbidität (3.3) ein, bevor danach Verlauf und die Prognose der Störung (3.4) diskutiert werden. Im Folgenden geben die Autoren einen kurzen Abriss über das u.a. von Linehan angenommene Bio-soziale Entstehungsmodell (3.5), welches besagt, dass BPS auf eine genetische Belastung in Verbindung mit psychosozialen Einflussfaktoren zurückzuführen ist. Diese Faktoren interferieren u.a. mit einer erhöhten Sensitivität gegenüber emotional bedeutsamen Reizen, einer hohen Dissoziationsneigung oder dysfunktionalen Grundannahmen. In diesen Abschnitt werden sowohl Befunde aus der Hirnforschung eingearbeitet, wie auch prototypische Grundannahmen und kognitive Schemata Betroffener plastisch erläutert werden, so dass ein Verstehen der aufrechterhaltenden Bedingungen möglich ist. Das Kapitel endet mit einer empathischen Diskussion über objektiv beobachtbare soziale Variablen, die einen Einfluss auf das Leben von Menschen mit BPS haben sowie mit einer Zusammenfassung der wichtigsten Punkte.

Kapitel vier gibt eine kurze Einführung in die DBT. Zu Beginn (4.1) werden die einzelnen Behandlungsmodule (s. Entstehungshintergrund) erläutert und es wird gesondert auf den wichtigen Aspekt der Motivation auf Seiten der Betroffenen hingewiesen. Im Abschnitt zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung (4.2) steht die Vermittlung der Grundannahmen von DBT-Therapeuten im Mittelpunkt. So sollten Therapeuten daran glauben, dass Borderline-Patientinnen versuchen, „das Beste aus ihrer gegenwärtigen verheerenden Situation zu machen“ (S. 358), oder dass Borderline-Patientinnen in der DBT nicht versagen können. Es geht kurz gefasst darum, dem Therapeuten zu vermitteln, dass der Patient derjenige mit Schwierigkeiten ist und dass auf empathische und kompetente Weise alles unternommen werden sollte, um diesen zu entlasten und ihm auf dem Weg zur Besserung zu unterstützen. So folgt in einem weiteren Teil eine Einführung in die Therapeutische Grundhaltung (4.3) und deren motivations- bzw. sozialpsychologische Grundgedanken. Dieser Abschnitt wurde mit weiteren prototypischen Grundannahmen und praktischen Beispielen versehen, so dass die zu vermittelnde therapeutische Haltung greifbar und plastisch wird. Ein Hauptaugenmerk liegt auf der Darlegung des dialektischen Prinzips und möglichen Fehlern in der Beziehungsregulation. In Abschnitt 4.4 werden die einzelnen Behandlungsphasen dargestellt. Die schematische Unterteilung in Vorbereitungsphase, erste Therapiephase und zweite Therapiephase wird etwas kurz gehalten, geht es doch in vorliegendem Manual hauptsächlich um das Training der Skills. Der nächste Abschnitt skizziert grafisch die Wahl des Behandlungsfokus (4.5) und stellt die Frage der Wahl der Behandlungsebene und –methodik (4.6). Hierunter verstehen die Autoren eine Verhaltensanalyse um dominierende Verhaltensmuster erkennen und deren aufrechterhaltende Bedingungen fassen sowie spezifische Behandlungsmethoden ableiten zu können. Das Kapitel endet mit Hinweisen auf bislang erfolgte Modifikationen (4.7) der DBT und dem kritischen Schlusswort, dass trotz vielfältiger Bemühungen und den insgesamt recht positiv anzusehenden Behandlungsbedingungen „eine klinisch relevante Verbesserung lediglich bei ca. 70% der Betroffenen während der ersten Behandlungsphase erreicht werden kann.“ (S. 366)

Das eigentliche erste Kapitel beschäftigt sich mit sämtlichen Aspekten des Skillsgruppentrainings. Der Schwerpunkt liegt entsprechend dem Charakter eines Manuals auf der praktischen Vermittlung der Grundlagen und der Art der Darbietung. Nach einleitenden Worten zu den Grundlagen und dem, was Skills eigentlich sind, legen die Autoren die Rahmenbedingungen des Trainings und dessen strukturelle Aspekte dar. In den Rahmenbedingungen wird festgelegt, wie und in welchem Setting das Training durchführbar ist. Hierbei liegt die Betonung darauf, dass das Skills-Training Gegenstand des ambulanten DBT-Settings nach Linehan ist und als Ergänzung zur Einzeltherapie – nicht als deren Ersatz verstanden werden soll. Dennoch gehen die Verfasser auch auf spezielle Anforderungen ein, so wenn Betroffene keinen Einzeltherapeuten zur Verfügung haben und dennoch an einer ambulanten Skills-Gruppe teilnehmen möchten. In Bezug auf die strukturellen Aspekte weisen Bohus und Wolf darauf hin, dass das Training am besten mit einem Gruppenleiter und einem Co-Therapeuten durchgeführt werden soll. Außerdem geben sie Anhaltspunkte für weitere Merkmale auf Seiten der Therapeuten sowie der Zusammensetzung der Gruppengröße und geben beispielhaft einen Behandlungsvertrag vor, der wesentliche Regeln für die Teilnehmer beinhaltet. Im darauf folgenden Abschnitt beschäftigt sich das Manual mit der Struktur der Sitzungen und spezieller mit der Komposition der einzelnen Module. So werden die Module vorgestellt, die mittels unterschiedlicher Aufgaben und Arbeitsblätter vermittelt werden sollen. Dies sind Module zur Achtsamkeit, zur Stresstoleranz, dem Umgang mit Gefühlen, Training von zwischenmenschlichen Fertigkeiten und ein Modul zum Selbstwert. Der Therapeut erfährt in diesem Kapitel wichtige Grundlagen zur Durchführung und zum Aufbau einer Skillsgruppe und lernt, auf wesentliche Gruppenvereinbarungen hinzuweisen. Das Kapitel endet mit Empfehlungen für den Umgang mit basalen Regelungen wie Pünktlichkeit, versäumte Sitzungen oder der gegenseitigen Unterstützung der Patienten untereinander. Im folgenden Kurzkapitel 1.5 geht es um das interaktive Skillstraining, also um die Arbeit mit der CD-ROM. Die Anwendung und Umsetzung der erlernten Skills im Alltag korreliert nach Erkenntnis der Autoren signifikant mit dem Therapieerfolg (S. 15), so dass eine interaktive, jederzeit durchführbare und supportiv nutzbare Darbietung der Skills eine wesentliche Komponente dieses Manuals darstellt.
Die therapeutische Methodik wird im nächsten Kapitel ausführlich dargestellt. Auf verhaltenstherapeutischer Basis werden die wesentlichen Bestandteile der therapeutischen Arbeit aufbereitet, was gerade für nicht-ärztliche oder nicht-psychologische Co-Therapeuten sehr hilfreich sein dürfte. So zeigen die Autoren wesentliche Merkmale des Beziehungsaufbaus sowie grundlegende motivationale Aspekte und entsprechende Verhaltensmuster. Weiter geht es mit klassischen veränderungsorientierten Strategien wie Problemlösen, der Arbeit mit Verstärkerplänen, dem Shaping oder dem Kontingenzmanagement. Es finden sich des Weiteren Anleitungen zur Arbeit mit Hausaufgaben oder Strategien zur Validierung als akzeptanzorientierte Strategie durch den Therapeuten. Das erste Kapitel endet mit einem Abriss der Arbeit unter teil-/stationären Bedingungen. Hier wird anhand von Beispielen, unter Beachtung der zeitlichen Limitierung im Pflege-/Krankenhaussetting die konkrete Arbeit im stationären Alltag beschrieben.

Kapitel 2 stellt das Herzstück des Manuals dar, da es hier um die direkte Arbeit mit den Skills, also um die Module des Skillstrainings selbst geht. Das Kapitel gliedert sich entsprechend der sieben Module (Hintergründe und Fakten; Einführung in das Skillstraining; Achtsamkeit; Stresstoleranz; Umgang mit Gefühlen; Zwischenmenschliche Fertigkeiten; Selbstwert) in einzelne Unterkapitel, die sich auf gleiche Weise den einzelnen Modulen widmen. Zu Beginn eines jeden Kapitels werden die Ziele des jeweiligen Moduls noch einmal näher erläutert. Danach wird weiteres Hintergrundwissen vermittelt, sowie das didaktische Vorgehen bei der Vermittlung der Skills. Da die meiste Arbeit anhand der Bearbeitung von Informations- und Arbeitsblättern passiert, werden diese in Bezug auf didaktische Fragestellungen kurz zusammengefasst, bevor mögliche Probleme bei der Vermittlung diskutiert werden. Abschließend finden sich in jedem Kapitel alle relevanten und zu verwendenden Informations- und Arbeitsblätter (ebenso enthalten auf der CD). Diese sind sehr plastisch und intuitiv verständlich gestaltet - so finden sich auf etlichen Blättern Cartoons, die zum besseren Verstehen beitragen sollen. Die Arbeits- und Informationsblätter halten sich an die Reihenfolge der Vermittlung und dienen dazu, dem Patienten beim Erlernen und dem Üben von Skills zu unterstützen. Entsprechend steht die Information über das jeweilige Modul im Vordergrund, weshalb zuerst die Informationsblätter angeführt werden. So ist bspw. die Quintessenz des Zwecks der Achtsamkeitsübungen überschaubar auf einem Blatt zusammengefasst, so dass dieses gut dazu benutzt werden kann, die wesentlichen Informationen aufzunehmen und zu lernen. Erst nach der grundlegenden Vermittlung folgen die eigentlichen Arbeitsblätter, welche Übungen enthalten. Dies hat den Grund, dass leicht verständliche Übungen ausgeteilt oder als Hausaufgaben ausgegeben werden können, die anhand der Blätter von den Patienten geübt und ausprobiert werden können. Dies hat nicht zuletzt den Sinn, dass wertvolle Zeit innerhalb des therapeutischen Prozesses gespart werden kann. Neben den Übungen finden sich auch Übungsprotokolle im Manual, bzw. auf der CD-ROM, so dass der Übungserfolg direkt eingetragen und dadurch besser besprochen werden kann. Dieser Aufbau zieht sich letztlich durch das gesamte Kapitel, so dass der Löwenanteil auf die Informations- und Arbeitsblätter entfällt.

Die CD enthält neben den im Manual abgedruckten Informations- und Arbeitsblättern auch Arbeitsmaterialien für den Therapeuten. So finden sich Artikel aus Fachzeitschriften zu unterschiedlichen Themenbereichen (bspw. Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie; Versorgungssituation) ebenso wie die Borderline-Symptom-Liste (BSL-23) zur Selbsteinschätzung von Borderline-Patienten oder Schautafeln, die dem Therapeuten das Erstellen einer Verhaltensanalyse oder einer Fallkonzeptualisierung erleichtern sollen. Die Materialien können am PC angesehen oder auch ausgedruckt werden.

Diskussion

Das vorliegende Manual verspricht, als Trainingsprogramm ein ideales Werkzeug für Psychotherapeuten aller therapeutischen Orientierungen zu sein. Dieses Versprechen erfüllt das Buch auf mehrfache Weise. Der wesentliche Vorteil des Manuals besteht darin, dass dieses das erste seiner Art - zumindest im deutschsprachigen Raum ist und darüber hinaus in enger Verbindung mit der „Erfinderin“ des therapeutischen Konzeptes, Marsha Linehan entstanden ist. Dies bedeutet, dass das Gerüst, der Nährboden des Trainings empirisch abgesichert ist und somit zumindest von der Methode her bedenkenlos angewandt werden kann. Der andere Vorteil liegt darin, dass das Manual so verfasst ist, dass geschulte wie ungeschulte (Co-)Therapeuten wichtige Hintergründe erfahren, welche die Vermittlung des Trainings auf solide Füße stellen. So kann davon ausgegangen werden, dass nach der Lektüre des Manuals ein solides Grundwissen vorhanden ist. Ein, wenn man es so nennen möchte, Nachteil ist darin zu sehen, dass die theoretischen Hintergründe so praxisnah wie möglich aufbereitet sind und dadurch stellenweise recht kurz geraten sind. Das Anliegen des Manuals liegt jedoch nicht in der Vermittlung der Theorie, sondern klar in der Praxis. Wer sich entsprechend theoretisch weiterbilden möchte, sollte sich zuerst nach anderen, darauf fokusierenden Standardwerken umsehen. Dem praktischen Anwender sollte es durch die Klarheit der Darstellung jedenfalls sehr schnell möglich sein, einen wesentlichen Einblick in die Vermittlung des Skillstrainings zu gewinnen, so dass die solide Umsetzung innerhalb kürzester Zeit gewährleistet sein dürfte. Positiv ist anzumerken, dass die beiliegende CD alle Informations- und Arbeitsblätter enthält, so dass Therapeuten anhang der CD-ROM Hausaufgaben vergeben können, welche wiederum die Eigeninitiative der Patienten stärken. Zusätzlich geben die enthaltenen Fachartikel weitergehende Information über das Störungsbild, wie auch die Prozessmaterialien dazu beitragen, die therapeutische Arbeit zu unterstützen und zu erleichtern. Hier bewegen sich die Autoren über den Schwerpunkt des Manuals hinaus, bieten zusätzliche Extras und reichern das praxisnahe Buch weiter an.

Fazit

Das Manual zum Interaktiven Skillstraining kann jedem Therapeuten ohne Einschränkung ans Herz gelegt werden. Durch die anwendungsbezogene und nahezu voraussetzungsfreie Anwendung ist das Training für alle anderen, im therapeutischen Prozess involvierten Berufsgruppen ebenso zu empfehlen. Sollte jedoch die Suche nach theoretischen Informationen über Borderline-Störungen, die Dialektisch-Behaviorale Therapie oder das Skillstraining im Vordergrund des Interesses stehen, empfiehlt sich erst die Lektüre eines spezifisch darauf ausgerichteten Buches - in diesem Manual steht eindeutig die praktische Umsetzung des Trainings im Vordergrund.


Rezension von
Dipl.-Psych. Tobias Eisenmann
Dipl.-Soz.päd.
Ehem. Wissenschaftlicher Mitarbeiter - Lehrstuhl für Psychologische Diagnostik, Universität Erlangen-Nürnberg; in Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten in Verhaltenstherapie
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Zitiervorschlag
Tobias Eisenmann. Rezension vom 27.10.2009 zu: Martin Bohus, Martina Wolf: Interaktives SkillsTraining für Borderline-Patienten. Schattauer (Stuttgart) 2009. ISBN 978-3-7945-2569-0. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/8126.php, Datum des Zugriffs 06.04.2020.


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