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Dietmar J. Bönsch: Sanierung und Privatisierung von Krankenhäusern

Cover Dietmar J. Bönsch: Sanierung und Privatisierung von Krankenhäusern. Kompakte Leitlinien aus der Praxis für die Praxis. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2009. 105 Seiten. ISBN 978-3-17-020674-8. 19,90 EUR.

Reihe: Kohlhammer Krankenhaus.
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Autor

Der Autor Diplom-Ökonom Dietmar J. Bönsch ist Geschäftsführer der Klinikum Landshut gGmbH und Mitglied im Verwaltungsrat der AOK Niedersachsen.

Thema

Krankenhaussanierungen und -privatisierungen nehmen in Deutschland angesichts der sich verschlechternden Rahmenbedingungen im Gesundheitssektor immer mehr Raum ein. Zentraler Baustein der Sanierung ist ein Masterplan, der das Ziel hat, das Krankenhaus aus der Unternehmenskrise zu führen. Im Falle eines Scheiterns dieses Plans muss als weitere Lösungsmöglichkeit eine gesellschaftsrechtliche Zusammenarbeit oder eine Privatisierung des Krankenhauses in Betracht gezogen werden. Basierend auf der reichen Erfahrung des Autors auf diesem Gebiet liefert das Buch Krankenhauspraktikern eine kompakte Leitlinie und Hilfen zur Entscheidungsfindung für ein erfolgreiches Management von Sanierungen und Privatisierungen von Krankenhäusern.

Zielgruppen

Zielgruppe sind in erster Linie Funktionsträger in Krankenhausgremien, die strategische Entscheidungen für ihr Krankenhaus treffen müssen. Diese betreffen die Organisation, personelle Entscheidungen wie z.B. die Besetzung von Geschäftsführungs- und Chefarztstellen sowie die Frage der Privatisierung bzw. Sanierung bis hin zur Liquidation. Neben den Mitgliedern von Entscheidungsgremien sind auch das Management und leitende Mitarbeiter in Krankenhäusern, sowie Studenten gesundheitsbezogener Spezialstudiengänge wie Health Care Management, Gesundheitsökonomie, Public Health, Pflegemanagement u.a.m.

Aufbau und Inhalt

Das Buch ist gegliedert in fünf Kapitel, die von einem einseitigen Abkürzungsverzeichnis ergänzt werden.

Das erste Kapitel beinhaltet einen allgemeinen Überblick. Wegen der in den letzten Jahren schwieriger gewordenen ökonomischen Rahmenbedingungen haben sich nach Ansicht von Bönsch Funktionsträger in Krankenhausgremien, die strategische Entscheidungen für ihr Krankenhaus treffen müssen, nahezu zwangsläufig folgende Fragen zu stellen:

  • Warum nehmen Sanierungsprojekte und Privatisierungstransaktionen in der deutschen Krankenhauslandschaft immer mehr Raum ein?
  • Welche Krankenhäuser oder Krankenhausträger sind primär wirtschaftlich gefährdet?
  • Was bedeutet eine Krankenhaussanierung, wann beginnt sie und was ist zu tun?
  • Wann sollte über eine Privatisierung nachgedacht werden und was ist im Transaktionsverfahren zu beachten?

Und für diese Fragen der Funktionsträger eine Antwort zu finden, ist das Anliegen des Beitrags von Bönsch.

In den einleitenden Ausführungen geht Bönsch der Frage nach, warum eine Privatisierung von Krankenhäusern eine in der jüngsten Vergangenheit ein so brisantes Thema war und aktuell ist. Hierfür ist zentral, dass sich in den letzten Jahren nach Änderung der Finanzierungsregeln (hin zu Festvergütungen für definierte Leistungen (DRG‘s) und der starken Betonung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität) eine strukturelle Überversorgung im stationären Gesundheitsdienstleistungsbereich ergeben hat. Ebenso sind Rationierungstendenzen klar zu erkennen. Insgesamt stellt Bönsch eine Rezession in der Gesundheitsversorgung fest. Die Auswirkungen des 2009 eingeführten einheitlichen Beitragssatz und die Leitung der Beiträge über den sog. Gesundheitsfonds wurden dabei noch nicht berücksichtigt.

Nicht zuletzt vom Verhalten der Patienten wird es abhängen, wie sich die Krankenhauslandschaft weiter entwickeln wird. Grundsätzlich wünscht sich der Patient, wohnortnah und qualitativ hochwertig versorgt zu werden. Ob eine Konzentration von Leistungen verbunden mit einer Bündelung von Trägerschaften zu einer Abwanderung von Patienten führt, die aus rationalen oder emotionalen Gründen statt eines privaten Trägers eher ein kommunales oder konfessionelles Krankenhaus bevorzugen, wird sich in Zukunft zeigen müssen. Generell vertritt Bönsch die These, dass die sich verschlechternden Rahmenbedingungen für die stationäre Krankenhausversorgung dazu führt, dass leistungsstarke Häuser Sanierungsbemühungen erfolgreich verwirklichen können und sich verbessern bzw. sogar Gewinner des Veränderungsprozesses sind, während leistungsschwache Häuser keine Zukunft mehr haben. Entweder sind daher Krankenhäuser vom jetzigen Träger zu sanieren oder durch Privatisierung in eine Trägerschaft eines geeigneten privaten Betreibers zu überführen.

Kapitel zwei setzt sich mit den Entscheidungsstrukturen im Krankenhaus auseinander. Sowohl für die Privatisierung als auch für die Sanierung werden die Handlungsgrundlagen beschrieben. Für die Führung eines Krankenhauses sind nach Ansicht von Bönsch insbesondere die Entscheidungsstrukturen relevant. Dabei spielt neben den Bedingungen in den einzelnen Trägerschaften die Phase der Unternehmensentwicklung eine entscheidende Rolle. Dies kann so weit gehen, dass ungünstige Rahmenbedingungen dazu führen können, dass keine Entscheidungen getroffen werden.

Unter den Bedingungen der Trägerschaft erörtert Bönsch zum einen die Trägerstrukturen und zum anderen die Managementstrukturen. Eine Private Trägerschaft bedeutet in aller Regel, dass primär betriebswirtschaftliche Vorgaben statt konfessioneller oder politischer Interessen existieren. Kennzeichnend sind ein straffes Management, gebündelte Einkaufsmacht und standardisierte Produkte. Da das Betriebsverfassungsgesetz gilt und neben der Vertretung der Mitarbeiterinteressen auch das Unternehmenswachstum angestrebt wird, sind die Betriebsräte z.B. bei Outsourcingentscheidungen eher schwach.

Dagegen spielt bei konfessionellen oder kommunalen Trägern weniger die Gewinnerwirtschaftung eine Rolle. Dafür sind andere Ziele zu verfolgen, wie z.B. die Versorgung der Bevölkerung in der Region oder die Funktion des Krankenhauses als großer Arbeitgeber in der Region. Bei kommunalen Trägern spielen zudem oft politische Gegebenheiten eine Rolle bei der Besetzung der Geschäftsführung. Wenn eine Restrukturierung beispielsweise im Personalbereich ansteht, verzögert sich der Abbau der Personalkosten bei kommunalen oder konfessionellen Trägern, da er nur „halbherzig und sukzessive“ vorgenommen wird. Betriebsbedingte Kündigungen würden nur selten ausgesprochen.

Die Managementstrukturen werden aus zwei Perspektiven betrachtet: Einerseits unter den Bedingungen der Trägerschaft (z.B. die Besetzung und Struktur der Aufsichtsgremien sowie der Geschäftsführung) und andererseits unter den Bedingungen des jeweiligen Unternehmensentwicklungsphase. Bezüglich der Entwicklungsphase unterscheidet Bönsch die Sanierungsphase und die Privatisierungsphase. Für die Sanierung ist ein mehrperiodischer Masterplan als Handlungsleitfaden – evtl. unter Hinzuziehung von Wirtschaftsprüfern oder Unternehmensberatern – zu erstellen. Ähnlich wie bei privater Trägerschaft stehen jetzt auch bei kommunalen oder konfessionellen Häusern betriebswirtschaftliche Zielstellungen im Vordergrund, nämlich die langfristige Sicherung des Hauses.

Nun gelingt ein Wechsel im operativen Management. In Privatisierungsphasen wird oft ein Interimsmanagement genutzt. Es ist ein Transaktionsberater zu finden. Zudem sind die erforderlichen Daten und Zahlen für die anstehende Transaktion zusammen zu tragen. Es tritt zudem angesichts der anstehenden Neuaufstellung ein Stillstand in der Unternehmensentwicklung ein. Die Aufsichtsgremien haben in der Zeit der Krisenüberwindung bzw. Vorbereitung der Privatisierung die Unternehmensziele neu zu definieren. Das Einmischen des Trägers sollte sich nach Bönsch auf die wesentlichen Eckpunkte beschränken. Wichtig ist, dass unpopuläre Entscheidungen mitgetragen werden. Die Kontrollaufgabe ist natürlich weiterhin zu gewährleisten.

Der Mehrperiodische Masterplan in der Sanierungsphase ist Gegenstand des dritten Kapitels. Zentraler Baustein der Sanierung ist ein Masterplan, der das Ziel hat, Wege aufzuzeigen, auf denen das Krankenhaus aus der Unternehmenskrise geführt werden kann. Wichtig ist, dass der Sanierungsplan nicht vom Aufsichtsgremium, sondern vom Sanierungsmanagement vorgegeben wird. Dieser Masterplan ist von der Belegschaft und dem Aufsichtsgremium mitzutragen, um überhaupt erfolgsversprechend umgesetzt werden zu können. Im kommunalen Bereich können einzelne Mitglieder des Aufsichtsgremiums unter besonderem Druck der Lokalpresse stehen, so dass sie aus der Schusslinie zu nehmen sind.

Der Masterplan erstreckt sich über mehrere Perioden und beinhaltet eine integrierte Feinplanung. Mindestbestandteile sind nach Bönsch:

  • Stärkung der Leistungen und Erlöswachstum,
  • Optimierung der Organisationsstrukturen, Produktivitäten und Prozesse
  • Prüfen von Selbsterstellung und Bezug von Leistungen
  • Prüfen von neuen tariflichen Regeln (Haustarifen)
  • Prüfen von Produktstandardisierungen im medizinischen Sachbedarf
  • Verbesserung der Einkaufskonditionen
  • Betonung des Finanz-, Wirtschaftlichkeits- und Investitionskonzepts
  • Prüfen von Kooperationen, Holdingkonstrukten oder Fusionen

Die Sanierung sollte grundsätzlich nicht länger als 2 Jahre dauern. Neben dem Top Management muss auch die zweite Führungsebene geeignet in die Entscheidungen und Umsetzung eingebunden sein. Eine hohe soziale und kommunikative Kompetenz ist von den Beteiligten zu fordern.

Integrale Bestandteile sind das medizinische Konzept, das Betriebs- und Personalkonzept und ein Investitions- und Finanzierungskonzept. Diese Konzepte werden in jeweiligen Unterabschnitten auf den folgenden 42 Seiten besprochen. Es folgen Ausführungen zur Trägerkooperation, Holding und zur Fusion. Die Kooperation bietet sich einerseits in den Bereiche der Wirtschafts- und Versorgungsdienste an. Andererseits sind die Funktionen der Radiologie, Strahlentherapie und der Labordiagnostik besonders geeignet für die Zusammenarbeit mit anderen Trägern. Bösch erörtert darüber hinaus, wann es sinnvoll sein kann, neben der schuldrechtlichen Kooperation eine gesellschaftsrechtliche dauerhafte Verbindung (z.B. durch gemeinsame Tochtergesellschaften, Joint-Ventures) einzugehen. Nicht zuletzt die Kostenträger haben ein Interesse daran, teure Doppelvorhaltungen von medizinischer Spezialtechnik zu verringern.

Die Unterabschnitte zum medizinischen Konzept, zum Betriebs- und Personalkonzept und zum Investitions- und Finanzierungskonzept sind das Herzstück des Buchs von Bönsch. Hier finden sich die Kenntnisse und das Erfahrungswissen des erfahrenen Krankenhausmanagers Bönsch wieder. Es finden sich hier Konzepte zur Analyse des Unternehmens und seines Umfeldes. Die üblichen Instrumente der Unternehmensberatung (Kennzahlenanalyse, Marktanalysen etc.) werden jeweils im Bezug auf das Krankenhaus vorgestellt. Bönsch bespricht zudem die möglichen Alternativen für die Neuausrichtung (Ausweitung der Leistungen wie z.B. Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums, Zentrumsbildung, Kooperation mit niedergelassenen Ärzten, Frührehabilitation, ambulantes Operieren usw.).

Aus diesem medizinischen Konzept folgen ein Organisationskonzept, ein Investitionsplan und ein Personalkonzept. Bönsch diskutiert hier folgende Beispiele: Installation einer Aufnahmestation und/oder Intermediate Care Station (IMC), Tätigkeitsverlagerungen, Outsourcing, Servicegesellschaften, Haustarifvertrag, Arbeitszeitmanagement, OP-Management, leistungsorientierter Stellenplan, Änderungen in den Bereichen Pathologie, Röntgen und Labor. Bei Krankenhäusern, die dem Betriebsverfassungsgesetz unterliegen, ist mit den Arbeitnehmervertretern ein Interessenausgleich bzw. Sozialplan zu vereinbaren. Ausführlich erörtert Bönsch die Möglichkeiten und Grenzen der Veränderungen des Tarifs sowie Maßnahmen eines verbesserten Personalmanagements.

Das Investitionskonzept beinhaltet neben einer Bestandsaufnahme Hinweise zur Allokation der knappen Ressourcen, Ausführungen zur Materialwirtschaft und neue Umsetzungswege (z.B. Public Private Partnership, Arzneimittelkommission und Verbrauchsmittelkommission). Das Finanzkonzept bündelt das Markt- und Leistungskonzept, das Betriebs- und Personalkonzept sowie das Investitions- und Instandhaltungskonzept. Auf der Basis zeitnaher monatlicher Abschlüsse ist ein stringentes Controlling zu gewährleisten.

Dass vierte Kapitel beschäftigt sich mit dem Privatisierungsverfahren, insbesondere dem Transaktionsverfahren. Nunmehr wird betrachtet, welche Umgestaltungseffekte sich ergeben, wenn nicht nur kooperiert oder zusammengelegt, sondern materiell privatisiert wird. Erforderlich ist für den bisherigen Träger und sein Aufsichtsgremium die Organisation eines Ausschreibungsverfahrens, bei dem sich der beste Bieter mit seinem Konzept und gemeinsam ausgehandelten Vertragsbedingungen durchsetzt.

Das Ausschreibungsverfahren ist wie folgt zu strukturieren:

  • Ausschreibung eines Beratungsunternehmens, das die Transaktion für den Träger begleitet
  • Ausschreibungsverfahren mit Interessebekundung, Letter of Intent, Due Diligence-Prüfung
  • Prüfung des Bieters und des Bieterkonzepts nach dem medizinischen Konzept, nach dem Betriebs- und Personalkonzept und dem Investitionskonzept
  • Führung von Vertragverhandlungen, Klären der Beteiligungsverhältnisse
  • Beweisurkunde und notarielle Beurkundung

Das Buch von Bönsch enthält im vierten Kapitel Hinweise im einzelnen zur zeitlichen und inhaltlichen Planung und Durchführung des Privatisierungsverfahrens, etwa zur Zeitdauer der Privatisierung, zur Auswahl des Transaktionsberaters, zur Installation des Datenraums, zur Prüfung des Bieterangebots, zur Vereinbarung einer Rückfallklausel usw.

Kapitel fünf beinhaltet die zusammenfassenden Schlussbemerkungen.

Diskussion

Interessant ist der Ansatz, von der wirtschaftlichen Rezession des Krankenhauswesens auszugehen und unter dem Blickwinkel der Entscheidungsträger die Handlungsmöglichkeiten zu erörtern. Für Bönsch sind dies die Sanierung und die Privatisierung. Es ergeben sich in Folge der Besprechung der einzelnen Handlungsoptionen Querbezüge und Parallelitäten, die bei der Umsetzung in der Praxis tatsächlich zu wichtigen Handlungsimpulsen führen sollten.

Der Ansatz, die Entscheidungen des Krankenhausmanagements in erster Linie von den Bedingungen der Trägerschaft (Trägerstrukturen und Managementstrukturen) abzuleiten, ist originell und dürfte in erster Linie aus den praktischen Erfahrungen des Autors als Krankenhausgeschäftsführer beeinflusst sein.

Ausgehend von den eigenen Erfahrungen gibt Bönsch durch seine Erörterung implizit vor, dass es für die derzeitige Entwicklung von Krankenhäusern nur eine Sanierungsphase und eine Privatisierungsphase geben kann. Dies ist sicher ein enger Blickwinkel, der nicht für alle Krankenhäuser in Deutschland gelten dürfte. Wenn beispielsweise ein konfessionelles Krankenhaus durch geeignete strategische und operative Geschäftspolitik vorausschauende Entscheidungen getroffen hat und sich regelmäßig an den Marktentwicklungen ausrichtet und notwendige betriebswirtschaftliche und medizinische Anpassungsmaßnahmen vorsieht, dürfte auch eine gedeihliche Entwicklung zu beobachten sein, ohne dass eine Sanierung oder gar Privatisierung ansteht.

Mitunter sind die Ausführungen von Bönsch sehr persönlich gefärbt, so etwa die Ausführungen zur deutschen Steuerpolitik auf der Seite 61. Hier schlagen sich die mitunter sehr persönlichen Erfahrungen und Einstellungen geprägte Auffassung des Autors nieder, die das ansonsten auch für den wissenschaftlich interessierten Leser sehr lesenswerte Werk eher als wenig wissenschaftliche Abhandlung aus der Praxis erscheinen lässt. Dem Leser allerdings, der einen unmittelbaren, praxisorientierten Blick aus dem Krankenhausmanagement haben will, kann das Buch „Sanierung und Privatisierung von Krankenhäusern“ von Dietmar J. Bönsch uneingeschränkt empfohlen werden. Bönsch verweist beispielsweise auf eine Homepage, die sich nur mit akuten Krisenfällen befasst (www.kliniksterben.de). Ein kurioser Hinweis, der aber in der Praxis von nicht wenigen Lesern beachtet werden dürfte.

Ein Beispiel für eine der wenigen Lücken findet sich auf S. 96, wo zwar angegeben wird, dass der Veräußerer ein Interesse an einer Beteiligung von 5,1% der Anteile an einer neuen Krankenhaus-GmbH habe. Das für den Erwerber entscheidende Motiv, bei einer bestehenden GmbH durch Erwerb von lediglich 94,9% der GmbH-Anteile die Grunderwerbsteuer für die übernommenen Krankenhausgrundstücke zu sparen, aber fehlt.

Fazit

Die Abhandlung bietet nach Ansicht des Rezensenten einen systematischen, geschlossenen und vollständigen Überblick über die Materie, nur ganz selten sind Lücken festzustellen. Das vorliegende Werk stellt eine systematische Aufbereitung des aktuellen Themenfeldes der Sanierung und Privatisierung von Krankenhäusern dar.


Rezension von
Prof. Dr. Friedrich Vogelbusch
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Zitiervorschlag
Friedrich Vogelbusch. Rezension vom 08.02.2010 zu: Dietmar J. Bönsch: Sanierung und Privatisierung von Krankenhäusern. Kompakte Leitlinien aus der Praxis für die Praxis. Verlag W. Kohlhammer (Stuttgart) 2009. ISBN 978-3-17-020674-8. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/8211.php, Datum des Zugriffs 25.05.2020.


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ISSN 2190-9245

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