Wolfgang Faulbaum-Decke, Christian Zechert (Hrsg.): Ambulant statt stationär
Rezensiert von Ilja Ruhl, 19.01.2011
Wolfgang Faulbaum-Decke, Christian Zechert (Hrsg.): Ambulant statt stationär. Psychiatrische Behandlung durch integrierte Versorgung.
Psychiatrie Verlag GmbH
(Bonn) 2010.
200 Seiten.
ISBN 978-3-88414-505-0.
29,95 EUR.
CH: 43,50 sFr.
Reihe: Fachwissen.
Thema
Die integrierte Versorgung, hält – auch des vorbereitenden Engagements des Dachverbands Gemeindepsychiatrie sei Dank – mittlerweile in der psychiatrischen Versorgung Einzug. Diese Entwicklung wird von einigen Einrichtungen der gemeindepsychiatrischen Versorgung durchaus kritisch gesehen, sind deren Kerngebiet bisher doch zum einen häufig Leistungen auf der Grundlage des SGB XII gewesen. Zum anderen zeigten die Kostenträger im Bereich des SGB V in der Vergangenheit nur wenig Interesse im Rahmen gemeindepsychiatrischer Strukturen das medizinische Angebot für psychisch erkrankte Menschen zu verbessern. Die wenigen Ausnahmen sind sicherlich auf das hohe Engagement und den Mut zum Risiko einzelner gemeindepsychatrischer Träger zurückzuführen. MitarbeiterInnen eben dieser Träger finden sich nun u.a. als AutorInnen in „Ambulant statt stationär“ wieder.
Herausgeber
Wolfgang Faulbaum-Decke, Jahrgang 1960 ist Krankenpfleger, Sozialarbeiter und Betriebswirt für Sozialwirtschaft. Er war von 2001 bis 2008 Geschäftsführer der Gapsy (Bremen). Heute ist er Geschäftsführer der Brücke Schleswig-Holstein gGmbH und der abitato Managementgesellschaft seelische Gesundheit gGmbH. Außerdem ist Faulbaum-Decke Geschäftsführer des Dachverbands Gemeindepsychiatrie.
Christian Zechert, Dipl.-Soziologe, war von 2006 bis 2008 Geschäftsführer des Dachverbands Gemeindepsychiatrie. Christian Zechert war in verschiedenen Projekten als wissenschaftlicher Mitarbeiter tätig und Lehrbeauftragter an der FH Bielefeld und der Evangelischen Fachhochschule Hannover. Zurzeit ist er Mitarbeiter des Evangelischen Krankenhauses Bethel in Bielefeld. Zechert ist Mitherausgeber der Zeitschriften „Soziale Psychiatrie“ und „Psychosoziale Umschau“.
Aufbau und Inhalt
Nach einer Vorbemerkung inklusive eines kurzen historischen Überblicks zur Gemeindepsychatrie von Hans-Otto Böckheler fragen die Herausgeber, warum es integrierte Versorgung in der Gemeindespsychiatrie geben sollte. Faulbaum-Decke und Zechert weisen in diesem Zusammenhang auf die Chancen der integrierten Versorgung insbesondere für die „besser fühlbaren Themen“ wie „Need adapted treatment [.], home-treatment […], dritter Sozialraum, medikamentenarme Behandlung, Recovery, Empowerment […], Rückzugsräume, Trialog, Krisenpension, Soteria etc.“ (S. 12 f.) hin. Gleichzeitig sehen sie für die gemeindepsychiatrischen Träger die Option, „in der ambulanten Behandlung künftig zu einem ernsthaften Mitgestaler zu werden“ (S. 13).
Was integrierte Versorgung kann
Unter dieser Überschrift
beleuchten verschiedene AutorInnen unterschiedliche Aspekte der
integrierten Versorgung. Martin Kleinschmidt stellt das
Netzwerk psychische Gesundheit in Berlin vor und gibt einen Überblick
über die institutionelle Vorgeschichte und Rahmenbedingungen,
die letztlich in die Unterzeichnung eines Vertrages zur umfangreichen
integrierten Versorgung mit der Techniker Krankenkasse mündete.
Kleinschmidt beschränkt sich in seinen Ausführungen
aber nicht auf die rechtlichen und instiutionellen Ebenen, sondern
macht z.B. anhand eines Fallbeispiels das praktische Arbeiten im
Rahmen der integrierten Versorgung deutlich.
Ebenfalls aus Berlin berichtet Anne
Hoffmann, die ihre Erfahrungen im Rahmen der bezahlten Arbeit von
Angehörigen und Erfahrenen in der Berliner Krisenpension und im
Home-Treatment-Team schildert. Hoffmann ist EX-IN-Absolvention und
beschreibt anschaulich die besondere Perspektive, die sie in ihrer
Arbeit mit den KlientInnen aufgrund ihres reflektierten
Erfahrungswissens einnimmt.
Daran schließt Michael van
Brederode mit einer Bestandsaufnahme der Vernetzung zwischen
Kliniken, niedergelassenen Ärzten und Gemeindepsychiatrie im
Rheinland an. Der Autor ist Mitarbeiter des LVR-Klinikverbundes und
betrachtet einzelne Entwicklungen und Verhältnisse wie z.B. den
enormen Zuwachs von Anbietern des ambulant betreuten Wohnens oder die
Zugangshindernisse seitens der Krankenkassen für außerklinische
psychiatrische Leistungen (z.B. Soziotherapie) im Rheinland kritisch.
Weiterhin geht van Brederode der Frage nach, wem denn die
tragende Rolle bei der Umsetzung von integrierten Versorgungsmodellen
zukommen sollte.
Es folgt ein Interview, das Matthias
Heißler mit dem Chefarzt der psychiatrischen Abteilung des
Geesthachter Johanniter Krankenhaus, Ulrich Krüger, führt.
Das Interview ist bereits in der Psychosozialen Umschau 3/2010
erschienen. Krüger schildert darin die Ambulantisierung von zwei
psychiatrischen Stationen zugunsten eines Home-Treatment-Angebotes,
nicht ohne auf die Bedeutung des sogenannten komplementären
Bereichs hinzuweisen.
Dem Interview schließt sich ein
Kapitel an, in dem Thomas Bock, ausgehend von den eigenen
Erfahrungen mit der klinikzentrierten integrierten Versorgung in
Hamburg, diese mit dem Modell vergleicht, in dem die tragende Rolle
ein gemeindepsychiatrische Träger einnimmt.
Wie integrierte Versorgung
organisiert wird?
In diesem Kapitel stellt Thomas M.
Ruprecht die Struktur der integrierten Versorgung im TK Netz-Werk
psychische Gesundheit in Berlin vor. Dabei geht er zunächst
ausführlich auf die definierten Zielgruppen und den angebotenen
Leistungsumfang ein, um dann das Angebot und dessen Struktur in
Hinsicht auf die Konzepte des „Patient-Centered Medical Home“
und des „Chronic Care“-Modells einzuordnen. Detailliert
erläutert Ruprecht im Anschluss das (komplexe)
Vergütungsmodell und wirft einen Blick auf die bei Drucklegung
gestarteten und weiteren geplanten Regionen, in denen das Konzept der
Techniker-Krankenkasse umgesetzt wird oder mittelfristig umgesetzt
werden soll.
Von der Krisenpension zum Home
Treatment und zurück
Während Thomas M. Ruprecht
eher die „Makroebene“ des TK Netz-Werk psychische
Gesundheit in Berlin beleuchtet, begibt sich Thomas Vogelsang
unter der pfiffigen Überschrift in den „Mikrokosmos“
der praktischen Arbeit mit ihren unterschiedlichen Facetten.
Ausgehend von den positiven Erfahrungen
mit der bereits länger existierenden Krisenpension lag die
Bildung eines Home-Treatments-Teams im Rahmen des Netzwerks
psychische Gesundheit auf der Hand. Man orientierte sich dabei am
finnischen bzw. schwedischen Behandlungssetting mit den systemischen
Elementen des „reflecting team“ und des „open
dialogue“. Bemerkenswert ist auch die konsequente Einbindung
von ErfahrungsexpertInnen und Angehörigen in die
Hometreatment-Teams – gelebter Trialog im besten Sinne.
Vogelsang schildert aber auch den Weg dorthin, mit den
erforderlichen umfangreichen Fortbildungen und dem immer wieder
notwendigen Maß an Koordination und Flexibilität. So z.B.
wenn teamübergreifende Betreuungen stattfinden, weil die
„Passung“ zwischen Klient/in und Mitarbeiter/in besonders
gut ist.
Anhand eines Fallbeispiels beschreibt
Vogelsang den Ablauf einer ersten Kontaktaufnahme zu einer
potentiellen Klient/in bzw. Patient/in, nicht ohne die besondere
Haltung in der Kommunikation mit den Betroffenen deutlich zu machen.
Eine Besonderheit gegenüber der
Arbeit z.B. im Bereich des ambulant betreuten Wohnens stellt aus
Sicht des Rezensenten die personelle Trennung zwischen Fallmanagement
und Bezugsbegleitung dar. BezugsbegleiterInnen können klassische
professionelle MitarbeiterInnen sein, aber auch ErfahrungsexpertInnen
oder Angehörige. Sollte dies sinnvoll sein, können je nach
Thematik auch BezugsbegleiterInnen zeitlich begrenzt weitere
hinzugezogen werden.
Im Zusammenhang mit therapeutischen
Ansätzen und den am finnischen Modell orientierten
Netzwerkgesprächen wird aber immer zu zweit gearbeitet. In der
Regel ist es der Fallmanager, der als zweite Person hinzukommt. Auf
diese Netzwerkgespräche geht Vogelsang dann im letzen
Abschnitt des Kapitels ausführlicher ein.
Wie in der integrierten Versorgung
Qualität gesichert werden kann?
Dieses Hauptkapitel wird eingeleitet
von Volkmar Aderhold, der die Auswirkungen der neuen
Organisationsformen im Rahmen von „need-adapted treatment“
auf das Teamwork beleuchtet. Dabei spricht er neben dem gemeinsamen
Agieren und Reflektieren (wodurch die Arbeit einen mehr
therapeutischen Charakter annimmt) und den positiven Auswirkungen des
veränderten Arbeitens aber auch die damit einhergehenden
Herausforderungen und möglichen Probleme an. Aderhold
beschreibt die Gefahr der Angleichung der Arbeitsinhalte von z.B.
ÄrztInnen und PflegerInnen, ohne dass dies durch eine höhere
Entlohnung Anerkennung findet.
Eine Brücke von Berlin nach
Nordrhein-Westfalen schlägt Nils Greve mit seiner
Beschreibung der Sozialpsychiatrischen Zentren im Rheinland –
mit kleinen Ausflügen in andere Bundesländer. Neben dieser
geographischen Brücke lotet Greve auch die möglichen
Verbindungen und Anknüpfungspunkte zwischen dem SGB V-Bereich
und der Eingliederungshilfe aus, um festzustellen, dass die
Flexibiliserung von Leistungen innerhalb eines Sozialgesetzbuches in
der Regel unter Ausschluss der Leistungen anderer Gesetzbücher
von statten geht. Als anzustrebendes Ideal im Sinne der KlientInnen
sieht Greve die integration aller psychiatrischen Hilfen und
hier insbesondere jene nach SGB V und SGB XII.
Die von „GAPSY“ in Bremen
initiierten „Rückzugsräume“ stehen für
große Innovationsbereitschaft und frühe Kooperation
zwischen klassischer Gemeindepsychiatrie und medizinischer
Versorgung. Helmut Thiede schildert knapp und übersichtlich
die Vertragsmerkmale der örtlichen integrierten Versorgung, die
angebotenen Leistungen in den Rückzugsräumen, die
Entwicklung der Fallzahlen, den medizinische Erfolg (gemessen an der
gesunkenen Zahl von Klinikaufnahmen) und die Kostenvorteile auf
Seiten der Krankenkasse.
Thomas Floeth und Uta
Majewsky lenken den Blick der LeserInnen erneut nach Berlin auf
Krisenpension und Home-Treatment und fokussieren auf den Trialog als
qualitätssicherndes Moment der dortigen Arbeit.
Die Einordnung der integrierten
Versorgung seitens eines großen Wohlfahrtsverbandes stellen den
LeserInnen Jürgen Armbruster und Katharina Ratzke
vor. Dabei beschäftigen sie sich vor allem mit dem Aspekt der
Chancen und Risiken neuer Gesundheitskonzepte im Gesundheitswesen.
Die Diakonie als Träger von sowohl Krankenhäusern als auch
von gemeindepsychiatrischen Diensten und Einrichtungen habe ein
großes Interesse an einer Überwindung von Sektorgrenzen
zugunsten von Konzepten, die den multidimensionalen Charakter
chronischer psychischer Erkrankungen wahrnehmen. Armbruster
und Ratzke favorisieren hierbei weder das klinikzentrierte
noch das ambulant-gemeindepsychiatrisch orientierte Modell.
Birgit Görres und Thomas
Pirsig stellen im anschließenden Unterkapitel die Motive
für und den Umfang des Engagements des Dachverband
Gemeindepsychiatrie in punkto integrierte Versorgung vor. Es folgt
eine Stellungnahme des Bundesverbandes der Angehörigen psychisch
Kranker zur integrierten Versorgung sowie konkrete inhaltliche
Forderungen und Anforderungen an deren qualitätsorientierte
Ausgestaltung.
Das Buch endet mit der ausführlichen Vorstellung aller AutorInnen.
Diskussion
Dass der Dachverband Gemeindepsychiatrie sich erfolgreich für die integrierte Versorgung stark macht, das überraschte den Rezensenten, womöglich auch andere in der Gemeindepsychiatrie Tätige. In einem ersten Reflex ist man geneigt den Protagonisten zu unterstellen, sie sägten mit ihrem Engagement für die Intergierte Versorgung am Ast der klassischen gemeindepsychiatrischen Versorgung. In diesen Arbeitsfeldern sind viele PädagogInnen, SozialarbeiterInnen/-pädagInnen und ErzieherInnen tätig, die die handlungsleitenden Grundlagen ihrer Arbeit nicht selten als einen Gegenentwurf zum medizinischen Verständnis begreifen. Gleichzeitig sind Versuche, mit krankenkassenfinanzierten Leistungen das Angebot der möglichen Hilfen für Menschen mit psychischer Erkrankung zu erweitern, in der Vergangenheit in vielen Regionen am offensichtlichen Desinteresse der Kostenträger gescheitert. Das für manchen gemeindepsychiatrischen Profi als plötzlichen Sinneswandel erlebte Engagement einzelner Kassen, allen voran der Techniker Krankenkasse, kann also neben der Begeisterung für deren Innovationsfreude auch Skepsis hervorrufen.
„Ambulant statt stationär“ ist deshalb auch ein Buch, das für eine gar nicht so ganze neue Idee (auch das das erfährt man bei der Lektüre) wirbt und versucht, den Graben zwischen medizinischer und sogenannter komplementärer Versorgung psychisch kranker Menschen zu überwinden. Einige Autoren gewähren hierzu vielfältige Einblicke in die Umsetzungspraxis der integrierten Versorgung in der eigenen Einrichtung. Andere wiederum verorten die integrierte Versorgung in der aktuellen gemeindepsychiatrischen Landschaft. Die anfängliche Skepsis des Rezensenten weicht langsam dem zunehmenden Vertrauen darin, dass vor allem im Sinne der psychisch erkrankten KlientInnen einiges in Bewegung gerät. Der/dem Leser/in wird bei der Lektüre aber auch schnell deutlich, dass die Einführung der integrierten Versorgung bei einem gemeindepsychiatrischen Träger in der Regel eine langjähriger Prozess ist, der lediglich durch bereits bestehende SGB V-Leistungen im Angebot etwas beschleunigt werden kann.
Wie viel Potential in der integrierten Versorgung steckt, zeigen die bei den verschiedenen AutorInnen immer wieder auftauchenden – für Deutschland noch innovativen – Ansätze, wie Experienced-Involvement, Reflecting Team etc.
Das von Marius Greuèl verfasste Kapitel zum medizinischen Versorgungszentrum beeindruckt durch seine umfassende Darstellung und die Offenheit, wenn es z.B. um die strategischen Überlegungen der Pinel Gesellschaft im Zusammenhang mit der Gründung von Medizinischen Versorgungszentren geht.
Vermisst habe ich in „Ambulant statt stationär“ eine ausführlichere Darstellung der Verzahnung von SGB V- und SGB XII-Leistungen sowie die Problematik der sachgerechten Abgrenzung bezüglich der Kostenträgerschaft. Spannend zu erfahren wäre hier auch gewesen, wie die Kostenträger der SGB XII-Leistungen sich in jenen Regionen verhalten, in denen die integrierte Versorgung bereits Fuß gefasst hat (z.B. bzgl. der Hilfeplanung). Diese wird z.B. bei Greuèl kurz angesprochen (S. 75) aber nicht näher ausgeführt.
Erfreulich ist, dass gelegentlich auch kritische Entwicklungen angesprochen werden. So moniert Thomas Bock die Diskrepanz zwischen der konzeptionell notwendigen räumlichen Nähe einerseits und dem Trend der Krankenkassen zu überregionalen Managementgesellschaften (S. 61).
Zielgruppen
Das vorliegende Buch ist für MitarbeiterInnen aus dem außerklinischen gemeindepsychiatrischen Bereich wie auch für jene, die im klinischen Bereich tätig sind, gleichermaßen geeignet. Es stellt beide Konzepte – die Klinik oder der gemeindepsychiatrische Träger als Ausgangspunkt bzw. Zentrum einer regionalen integrierten Versorgung vor und beide Konzepte in einem Vergleich gegenüber. Die konkrete Darstellung der Arbeit mit den KlientInnen macht das Buch nicht ausschließlich für Leitungskräfte interessant, sondern bietet auch für MitarbeiterInnen „an der Basis“ eine Fülle von Informationen.
Fazit
Mit „Ambulant vor Stationär“ erhalten die LeserInnen neben einer Übersicht über bestehende Projekte der integrierten Versorgung im (Gemeinde-)psychiatrischen Bereich auch Einschätzungen zu den Chancen der integrierten Versorgung aus vielfältigen Perspektiven. Verschiedene Konzepte (Klinikzentrierung vs. Gemeindepsychiatrischer Träger im Zentrum) finden Berücksichtigung, weitere relevante Aspekte wie Qualität oder die Auswirkungen der integrierten Versorgung auf MitarbeiterInnen werden beleuchtet.
LeserInnen diverser gemeindepsychiatrischer (Fach-)zeitschriften seien an dieser Stelle insofern beruhigt, als es sich bei dem Buch nicht um eine Ansammlung bereits erschienener Aufsätze handelt (mit einer Ausnahme), sondern um eine Vertiefung und Erweiterung der Thematik.
Einzig vermisst wurden vom Rezensenten detaillierte Informationen über den Umgang der Kostenträger aus den verschiedenen Bereichen, insbesondere SGB V und XII in Bezug auf die Abgrenzung von Leistungen bzw. mögliche Auswirkungen im Rahmen der Hilfeplanung und der praktischen Arbeit in diesem Spannungsfeld, z.B. bei den wohnbezogenen Hilfen.
Das Buch ist allen, die sich eine breitgefächerte Übersicht zu dem Thema verschaffen möchten, ohne Einschränkung zu empfehlen.
Rezension von
Ilja Ruhl
Soziologe M.A.
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