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Uwe H. Bittlingmayer (Hrsg.): Normativität und Public health

Cover Uwe H. Bittlingmayer (Hrsg.): Normativität und Public Health. Vergessene Dimensionen gesundheitlicher Ungleichheit. VS Verlag für Sozialwissenschaften (Wiesbaden) 2009. 464 Seiten. ISBN 978-3-531-15620-0. 49,90 EUR.

Reihe: Gesundheit und Gesellschaft.
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Das weite Feld der Gesundheit

Wenn von Gesundheit gesprochen wird, dann kann sich der Begriff „Gesundheit“ auf sehr unterschiedliche Gegebenheiten und Zustände beziehen – wir können von individueller Gesundheit sprechen und uns damit auf einen bestimmten (konkreten) Zustand eines Individuums beziehen; dasselbe gilt, wenn wir Gesundheit einem Kollektiv zusprechen (dh. eine ganz konkrete Verfasstheit einer Gruppe von Menschen im Sinn haben); wir können aber auch Gesundheit als Ideal auffassen, eine Entität, die keine konkrete Eigenschaft von Lebewesen darstellt und benennen soll, aber als Ziel verstanden wird, das diese Lebewesen selbst vor Augen haben sollen.

Was auch immer wir unter Gesundheit verstehen – es scheint zunächst sehr plausibel zu sein, dass es sich dabei um etwas handelt, das graduierbar ist – es gibt dabei ein mehr oder weniger: wir können mehr oder minder gesund sein, und wir können dem Ziel Gesundheit mehr oder minder nahe kommen. Diese Graduierbarkeit wird zu einer politischen Frage, wenn Gesundheit (sowohl als Zustand, wie auch als Ziel) gesellschaftlich ungleich verteilt vorliegt.

Bei Aristoteles ist die Gesundheit das Ziel, auf das die (medizinische) Heilkunst abzielt – also etwas, was vor allem das Individuum betrifft. „Ziel der Heilkunst ist die Gesundheit.“ (Aristoteles 1094a 1-21) Aristoteles fasst dabei die medizinische Praxis als ein Handeln, ein Tätig-sein, das auf Gesundheit abzielt: „Jedes praktische Können und jede wissenschaftliche Untersuchung, ebenso alles Handeln und Wählen strebt nach einem Gut, wie allgemein angenommen wird. Daher die richtige Bestimmung von „Gut“ als „das Ziel, zu dem alles strebt“. Dabei zeigt sich aber ein Unterschied zwischen Ziel und Ziel: das eine Mal ist es das reine Tätig-sein, das andere Mal darüber hinaus das Ergebnis des Tätig-seins: das Werk. Wo es Ziele über das Tätig-sein hinaus gibt, da ist das Ergebnis naturgemäß wertvoller als das bloße Tätig-sein.“ (Aristoteles 1094a 1-21)

In der philosophischen Konzeption von Aristoteles stellt die Gesundheit aber keinen Selbstzweck dar – Gesundheit ist nur insofern ein zu erstrebendes Gut, weil es den Menschen dabei hilft, ihren natürlichen Zwecken besser gerecht zu werden – das politische Leben, das kontemplative Leben wären ohne Gesundheit nicht in dem Maße möglich, wie es nötig wäre.

Zu den Herausgebern und Autoren

Die Herausgeber und Autoren stammen zum überwiegenden Teil aus dem sozialwissenschaftlichen Bereich, d.h. der vorwiegend deskriptiv-empirisch arbeitenden Forschung – als Soziologen, Gesundheitswissenschafter und Psychologen wenden sie sich der Frage zu, was es mit der Ungleichverteilung von Gesundheit und Gesundheitsrisiken auf sich hat.

Uwe H. Bittlingmayer arbeitet derzeit am Sozialwissenschaftlichen Institut der Pädagogischen Hochschule Freiburg und beschäftigt sich seit vielen Jahren intensiv mit der Soziologie sozialer Ungleichheit, wie sie zum Beispiel auch in der Frage der gesellschaftlichen Ungleichheit von Gesundheit ihren Niederschlag findet. Er beschäftigt sich aber auch mit Bildungs- und Sozialisationsforschung. Diana Sahrai beschäftigt sich vor allem mit den Wechselwirkungen von Ethnizität, soziale Ungleichheit und Gesundheit. Derzeit ist sie an der Fakultät für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld tätig. Peter-Ernst Schnabel arbeitet ebenfalls an dieser Fakultät –seit vielen Jahren forscht er im Bereich der Theorieentwicklung, Prävention und Gesundheitsförderung in Theorie und Praxis, der Entwicklung von Lernmedien für den Hochschulunterricht und der Kommunikationsforschung.

An den Grenzen gesundheitlicher Ungleichheit

Dier Herausgeber – Peter Ernst Schnabel, Uwe H. Bittlingmayer und Diana Sahrai – benennen in ihrem Einleitungsaufsatz vier Gründe dafür, weshalb man sich, wenn man sich mit Public Health beschäftigt, in besonderer Weise mit normativen Fragen auseinanderzusetzen hat (S.11 ff.). Erstens beinhalten die Grundkonzepte und Kategorien von Public Health starke normative Aussagen – z.B. stecken in den Begriffen Gesundheit und Gesundheitsförderung starke normative Annahmen darüber, was zu tun und was zu lassen ist. Zweitens erwächst aus der Interdisziplinarität in der Beschäftigung mit Public Health die Notwendigkeit, sich mit den normativen Voraussetzungen der beteiligten Wissenschaftsdisziplinen näher auseinander zu setzen. Drittens versteht sich die Public Health als Praxiswissenschaft, die auf die gesellschaftliche Realität (auf individueller Ebene, auf betrieblicher Ebene, auf gesellschaftlicher Ebene) einwirken möchte. Diese Dimensionen sollen Gegenstand der Analyse der Buchbeiträge sein – und lassen sich prägnant fassen als:

  • „die Analyse der eigenen kategorialen und theoretischen Bestände“ (S.12)
  • „die theoriegeleitete Analyse mit interdisziplinärer Perspektive“ (S.12)
  • „die Analyse einer gesundheitswissenschaftlichen Praxis“ (S.12)

Anhand dieses Rasters wird von den Herausgebern auch der Sammelband inhaltlich strukturiert – nach einem Einleitungsaufsatz zu „Normativität und Public Health“ (S.11-43) folgt ein umfassender Beitrag, der den Ausgangspunkt – Über den Zusammenhang von gesundheitlichem und medizinischem Fortschritt – problematisieren soll (S.47-71). Danach werden die genannten drei Dimensionen kapitelweise aufgearbeitet: In einem Kapitel „Normativität und Public Health – theoretische Zugänge aus interdisziplinärer Sicht“ (S.73-208); in einem Kapitel „Normativität in den Konzepten von Public Health – zur Settingsperspektive und zum Sozialkapital“ (S.209-321); in einem Kapitel „Normativität in der Praxis von Public Health – Interventionen und Evaluationen“ (S.323-421). Den Abschluss des Buches bildet ein Interview mit den Herausgebern, in dem einzelne gesellschaftliche Entwicklungen in Bezug auf Public Health noch einmal zusammenfassend angesprochen werden „Präventionspolitik: Ein aktueller Rückblick auf eine frühe Diagnose“ (S.425-455).

Diskussion

Das Thema „Normativität und Public Health“ deckt ein großes Spektrum an Fragestellungen ab. Einige dieser Fragestellungen werden im Sammelband von Uwe H. Bittlingmayer et al. auch durchaus diskutiert und ins rechte Licht gerückt – dennoch gibt es darin auch vergessene Dimensionen. Drei dieser Dimensionen sollen an dieser Stelle skizziert werden:


Das Fehlen einer philosophischen Perspektive

Gesundheit ist ein Gut – und folgt man der Aristotelischen Konzeption eines guten Lebens, dann kommt man nicht um die Frage herum, welchen Stellenwert Gesundheit in einem gelingenden Lebensvollzug haben sollte. Über diese Frage bekommt man den politischen (d.h. gesellschaftlichen) Aspekt der Frage nach Gesundheit in den Blick – die Individuen einer Gesellschaft kooperieren miteinander unter der Voraussetzung, dass ihr jeweiliges Leben nicht gefährdet wird – dieser Lebensschutz beinhalten z.B. den Schutz des Eigentums, aber auch den Schutz des Lebens (der Gesundheit). Diskussion über Public Health führen schließlich auch zu Fragen nach einem gerechten Gesundheitswesen (vgl. Frangenberg 2010). Der Sammelband von Uwe H. Bittlingmayer et al. bleibt in dieser Hinsicht einiges an Überlegungen schuldig.


Das Fehlen einer genuin (medizin-)ethischen Perspektive

Was in dem international vielbeachteten (in den deutschsprachigen Ländern aber weitestgehend nicht rezipierten) Handbuch zur Medizinethik schon vor einigen Jahren moniert wurde, trifft leider auch auf den nun vorgelegten Band von Uwe W. Bittlingmayer et al. zu: „Public health aspects of medicine raise particular ethical dilemmas that have traditionally been underrepresented in the academic and professional literature.“ Im Handbuch der Britischen Medizinischen Gesellschaft wird der Frage nach den medizinethischen Aspekten von Public Health ein ganzes Kapitel gewidmet (S.703-735). An dieser Stelle kann nur ein paar Grundfragen verwiesen werden, die sich aus der Public Health Dimension medizinischer Praxis heraus ergeben:

  • Bis zu welchem Grad werden für Public Health Agenden persönliche Gesundheitsdaten herangezogen?
  • Bis zu welchem Punkt sollten Gesundheitsförderungs-Kampagnen forciert werden?
  • Was sind die Nutzen und Risiken von Populations-Screenings?
  • Welche medizinethischen Fragen ergeben sich aus der finanziellen Beteiligung von Ärzten an Impfkampagnen (z.B. Boni für eine bestimmte Anzahl an Impfungen)?
  • Welche medizinethischen Überlegungen ergeben sich aus der Priorisierung bestimmter Ziele im Gesundheitsbereich?
  • Auf welche Mechanismen kann man in der Veröffentlichung von Informationen über gesteigerte Krankheitsfälle zurückgreifen? Wie sieht es dabei mit dem politischen Einfluss aus?

Der Sammelband von Uwe H. Bittlingmayer et al. deckt diese Fragen leider nur zum Teil ab – trotz der sehr breit geführten Diskussion über das Virus H5N1 („Vogelgrippe“-Virus) oder der Pandemie H1N1 2009/10 wird in keinem Einzelbeitrag versucht, sich systematisch mit den medizinethischen Fragen zu Public Health und der öffentlichen Gesundheitspflege auseinander zu setzen. Gerade der Umgang der westlichen Gesellschaften (der politischen Entscheidungsträgern in diesen Ländern) mit der öffentlichen Gesundheitsfürsorge hat Anlass genug gegeben, sich ernsthaft diesen Fragen zu stellen.


Das Fehlen einer genuin medizintheoretischen Perspektive

Rui-cong Peng hat vor einigen Jahren den Versuch gemacht, Medizin, Public Health und die Fragen nach den Zielen und Zwecken der Medizin miteinander zu verbinden, sozusagen einen integrativen Standpunkt in diesen Belangen einzunehmen (in Hanson et al. 1999, 174-180). Im Zusammenhang mit Public Health werden auf diese Weise fünf Ziele der Medizin herausgearbeitet: Als oberstes Ziel fungiert die Prävention und Behandlung von Krankheiten und Verletzungen; als zweites Hauptziel werden der Schutz und die Förderung von Gesundheit genannt; weitere Ziele sind die Verhütung von vorzeitigem Sterben, die Ermöglichung einer besseren Lebensqualität und die Möglichmachung eines friedvollen Todes. Wie auch immer man zu diesen Zielvorgaben stehen mag, es wird damit klar, dass dadurch die Grenzen der Medizin, die Ansprüche an die Individuen im Gesundheitsbereich sehr hoch geschraubt werden. Dazu kommt noch, dass man sich der Frage zu stellen hat, was aus dem Arzt-Patient-Verhältnis wird, wenn auf beiden Seiten nicht mehr bloß Individuen für sich, sondern Kollektive zu finden sind (Ärzte behandeln Patientengruppen, oder Gruppen von Menschen, die keine Patienten sind, aber vielleicht sogenannte Risikoträger …).

Diese Aspekte kommen in dem Sammelband von Uwe H. Bittlingmayer et al. leider zu kurz.

Fazit

Der deutsche Sozialmediziner Rudolf Virchow (1821-1902) hat sich mehrfach zur „These vom sozialen Charakter der Medizin“ geäußert (vgl. Eckart 2001, 305 ff.) und damit der Sozialmedizin ihr Thema gegeben: „ … die Medicin hat uns unmerklich in das soziale Gebiet geführt und uns in die Lage gebracht, jetzt selbst an die grossen Fragen unserer Zeit zu stossen.“ Die „öffentliche Gesundheitspflege“ wird heute wohl mit Public Health benannt – die dahinter stehenden Themen sind dieselben geblieben. „The New Public Health is a term popularized in the 1980s to describe the resurgence of interest in the social, economic and environmental determinants of a health and the advocacy of healthy public policy, rather than health services, to improve the health of populations.” (Gabe et al. 2004, 233)

Wer sich näher mit der öffentlichen Gesundheitspflege auseinandersetzen möchte, der ist gut beraten, zu dem Sammelband von Uwe H. Bittlingmayer et al. zu greifen: Natürlich sollte man die (hauptsächlich sozialwissenschaftliche) Perspektive durch den Blick auf normative Überlegungen ergänzen (z.B. Hanson et al. 1999 und Marone et al. 2005) und sich auch Überlegungen darüber machen, welchen Stellenwert Gesundheit in einer liberalen Gesellschaft haben sollte. Die angeführten Schwächen des Buches lassen sich mithilfe der zitierten Literatur ausgleichen – als guter Ausgangspunkt für ein besseres Verständnis der Möglichkeit und Wirklichkeit von Public Health reicht es vollends.

Literatur:

  • Aristoteles (2003). Nikomachische Ethik. Stuttgart (GER), Philipp Reclam jun.
  • Bates, P. W. (1999). "Health Law, Ethics and Policy: Challenges and New Avenues for the 21st Century and New Millennium." Medicine and Law 18: 13-46
  • Eckart, W. U. (2001). Geschichte der Medizin. Berlin (GER) & Heidelberg (GER), Springer Verlag
  • English, V., G. Romano-Critchley, et al. (2004 [1993]). Medical Ethics Today. The BMA„s Handbook of Ethics and Law. London (UK), BMJ Books
  • Frangenberg, E. H. (2010). "A Good Samaritan Inspired Foundation for a Fair Health Care System " Medicine, Health Care and Philosophy
  • Gabe, J., M. Bury, et al. (2006 [2004]). Key Concepts in Medical Sociology. London (UK), SAGE Publications
  • Hanson, M. J. and D. Callahan, Eds. (1999). The Goals of Medicine – The Forgotten Issues in Health Care Reform. Hastings Center Studies in Ethics. Washington, D.C. (USA), Georgetown University Press
  • Morone, J. A. and L. R. Jacobs, Eds. (2005). Healthy, Wealty, & Fair. Health Care and the Good Society. New York, NY (USA), Oxford University Press

Rezensent
Mag. Harald G. Kratochvila
Homepage www.kompetenz-coaching.at
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Zitiervorschlag
Harald G. Kratochvila. Rezension vom 07.12.2010 zu: Uwe H. Bittlingmayer (Hrsg.): Normativität und Public Health. Vergessene Dimensionen gesundheitlicher Ungleichheit. VS Verlag für Sozialwissenschaften (Wiesbaden) 2009. ISBN 978-3-531-15620-0. In: socialnet Rezensionen, ISSN 2190-9245, https://www.socialnet.de/rezensionen/9964.php, Datum des Zugriffs 16.12.2019.


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